En Belgique, de nombreux confrères pensent encore toujours que l'électrocardiogramme à l'effort (ECG à l'effort) reste la première étape du bilan diagnostique des patients chez qui on soupçonne un syndrome coronarien chronique, souvent avec l'hypothèse implicite qu'un test négatif exclut une maladie coronarienne obstructive, et a fortiori une sténose du tronc commun (LMCAD - left main coronary artery disease) ou une maladie pluritronculaire grave équivalente avec une certitude suffisante. Est-ce toujours une bonne pratique clinique en 2026 ? À première vue, l'étude MASTER, récemment publiée dans l'European Heart Journal, semble précisément confirmer cette pratique : une combinaison de variables cliniques et de variables à l'ECG à l'effort permettrait d'exclure une LMCAD ou une atteinte pluritronculaire équivalente avec une valeur prédictive négative (VPN) de 98 %.¹ Pour ceux qui souhaitent justifier la pratique existante, il s'agit là d'une confirmation. Toutefois, si on y regarde de plus près, et après comparaison avec deux études précédentes de plus grande envergure qui posaient la même question, ce message se révèle moins solide que ne le laisse supposer l'article.

Que dit la recommandation de l'ESC de 2024 ?

Dans la recommandation de l'ESC de 2024 relative à la prise en charge des syndromes coronariens chroniques,² l'ECG à l'effort est positionné différemment par rapport à ce qu'on applique encore souvent en pratique quotidienne. L'angioscanner coronaire (CCTA) bénéficie d'une recommandation de classe IA (niveau de preuve) en cas de probabilité pré-test faible à modérée ; l'imagerie de stress (échocardiographie de stress, SPECT, PET ou IRM cardiaque) bénéficie d'une recommandation de classe IB en cas de probabilité modérée à élevée. L'ECG à l'effort conserve certes une recommandation de classe IC, mais à des fins différentes : l'évaluation de la capacité à l'effort, des symptômes, des troubles du rythme, de la réponse tensionnelle et du pronostic (le Duke Treadmill Score, IB), et non pour la confirmation ou l'exclusion diagnostique d'une maladie coronarienne obstructive. En tant qu'outil pour exclure une maladie coronarienne, il n'est plus mentionné que lorsque l'imagerie anatomique ou fonctionnelle n'est pas disponible et, dans la zone de probabilité pré-test limite (5-15 %), il peut contribuer à ajuster l'évaluation (IIb-C), parallèlement à la détection d'une athérosclérose extracoronaire. En résumé, en 2024, tout comme en 2019, la recommandation a rétrogradé l'ECG à l'effort, le faisant passer du statut de 'gardien' diagnostique à celui de test fonctionnel et pronostique jouant un rôle de filet de sécurité, un changement qui n'a pas encore été suffisamment intégré en pratique quotidienne.

Cette évolution découle du fait que la sensibilité et la spécificité de l'ECG à l'effort ne sont que modérées, contrairement à la sensibilité et à la spécificité élevées du CCTA et de l'échocardiographie de stress (figure 1).³ L'étude SCOT-HEART a en outre démontré qu'une approche diagnostique basée sur le CCTA donne de bien meilleurs résultats pronostiques que l'approche diagnostique standard basée sur l'ECG à l'effort.⁴

L'étude MASTER en bref

L'étude MASTER (MAin stem Stenosis prediction Through Exercise Response) est une étude cas-témoins multicentrique menée dans six centres italiens et à la Mayo Clinic, portant sur des patients recrutés entre 2010 et 2024.¹ Les chercheurs ont inclus 335 patients présentant une LMCAD confirmée par angiographie (sténose ≥ 50 %) ou présentant une anatomie équivalente à une LMCAD (sténose ≥ 70 % à la fois de la branche proximale de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) et de la branche proximale de l'artère circonflexe), appariés selon un rapport de 1:3 à 797 patients témoins ayant subi une épreuve d'effort maximale et totalement interprétable dans les deux mois précédant la coronarographie. Sur la base de 26 variables cliniques et de 26 variables de l'ECG à l'effort, on a développé un modèle multivarié avec une aire sous la courbe (AUC) de 0,78 - ou 0,72 après correction pour l'optimisme. En supposant une prévalence de LMCAD de 5 % et un rapport de coût de classification erronée de 1:100, la VPN atteignait 98,2 %. La coronarographie pourrait être évitée en toute sécurité chez 41 % des patients, au prix d'un diagnostic de LMCAD manqué pour 58 angiographies évitées.

Trois études, un plafond

Ces chiffres semblent convaincants, jusqu'à ce qu'on les confronte à deux études précédentes qui posaient exactement la même question. En 2022, dans le cadre d'une analyse post-hoc de l'étude ISCHEMIA, Senior et al. ont examiné la valeur prédictive des données cliniques et de données à l'effort pour la LMCAD, à l'aide de tests de stress et de CCTA soumis à une évaluation centrale et en aveugle.⁵ Un modèle purement clinique a donné une statistique C de 0,643 ; en ajoutant les paramètres des tests de stress, on obtenait à peine 0,684. Les auteurs ont conclu que les données cliniques et les données à l'effort n'étaient que 'faiblement prédictives' et que, chez la plupart des patients présentant une ischémie modérée à sévère, une imagerie anatomique reste nécessaire pour exclure une LMCAD.

Un an plus tard, Godoy et ses collègues ont publié dans l'American Heart Journal une étude de population menée en Ontario, au Canada, portant sur 150 423 patients ayant subi une coronarographie élective après un test de stress non invasif.⁶ À l'aide d'un ensemble plus complet de facteurs prédictifs cliniques, et en recourant tant à la régression logistique classique qu'à l'apprentissage automatique (boosted trees), ils ont obtenu une statistique C de 0,72 après correction pour l'optimisme, identique au chiffre corrigé pour l'optimisme de l'étude MASTER. La conclusion de Godoy était toutefois diamétralement opposée à celle de MASTER : 'malgré la disponibilité de données cliniques exhaustives et l'utilisation de techniques d'apprentissage automatique, seule une prédiction modérée d'une atteinte du tronc commun a été possible et nos modèles ne pourront probablement pas remplacer le CCTA ou l'angiographie invasive.'

Trois groupes de recherche indépendants, trois populations et périodes différentes, et pourtant le même plafond de discrimination : un indice C/AUC compris entre environ 0,64 et 0,78 (0,64-0,72 après correction pour l'optimisme). MASTER n'apporte aucun nouvel éclairage à cette série en ce qui concerne la prévisibilité de la LMCAD ; elle atteint exactement le même niveau que Godoy, trois ans plus tôt, sur une population 133 fois plus importante. La différence ne réside pas dans la discrimination sousjacente, mais dans la présentation : alors que Godoy et Senior ont rapporté leurs résultats sous forme de statistique C et ont conclu que celle-ci était insuffisante, MASTER reformule exactement le même signal à propos de la VPN. Un indicateur qui, avec une prévalence supposée faible (5 %) et un rapport de coût de classification erronée favorable (1:100), semble par définition plus rassurant, sans que la valeur discriminante sous-jacente du modèle ne change (tableau 1).

Un angle mort : la classe de l'angor selon la CCS

Ce qui est encore plus frappant, c'est ce que l'étude MASTER n'a pas pris en compte, contrairement à celle de Godoy. Dans le modèle de Godoy, la classe de l'angor selon la CCS (Canadian Cardiovascular Society) était le troisième facteur prédictif le plus important, après l'âge et le sexe, et avant le résultat de l'épreuve d'effort non invasive elle-même, entre autres. L'étude MASTER n'a toutefois pas repris la sévérité de l'angor comme facteur prédictif potentiel. L'angor n'apparaissait que comme critère d'inclusion binaire (angor typique ou angor atypique avec facteurs de risque) et comme caractéristique binaire pendant l'épreuve d'effort elle-même (présent ou absent). Un modèle qui se présente comme une combinaison étendue et exhaustive de variables cliniques et électrocardiographiques a ainsi négligé un des facteurs prédictifs cliniques les plus puissants, les moins coûteux et les plus largement disponibles.

Que dit le commentaire associé ?

Le commentaire de Bairey Merz (publié dans l'European Heart Journal⁷) ajoute une série de remarques critiques supplémentaires. La complexité de l'analyse statistique (8 suppléments en ligne) laisse supposer un surajustement. La validation externe dans la cohorte de la Mayo Clinic n'a pas été réalisée en aveugle par un laboratoire central. Le choix de modéliser une anatomie équivalente à une LMCAD en même temps qu'une véritable LMCAD est sujet à débat, étant donné que l'étude ISCHEMIA avait précisément montré que les patients présentant une anatomie équivalente à une LMCAD obtenaient d'aussi bons résultats avec un traitement médicamenteux optimal seul qu'avec une revascularisation.⁸ L'objection la plus pratique est peut-être la suivante : l'algorithme lui-même n'est pas divulgué, dans l'attente d'un dépôt de brevet. Ceci empêche pour l'instant toute évaluation indépendante ou implémentation en pratique.

La population erronée

Enfin, il convient de souligner un point méthodologique qui touche directement à la pratique quotidienne belge, et qui fait l'objet du présent article. MASTER n'est pas une étude menée au sein d'une population non sélectionnée de patients consultant en première ligne en raison de douleurs thoraciques. Il s'agit d'une étude cas-témoins, imbriqués dans une population qui avait déjà été adressée en vue d'une coronarographie et qui, par hasard, avait également subi une épreuve d'effort maximale au cours des deux mois précédents. Les auteurs le reconnaissent eux-mêmes : leur objectif n'était pas d'améliorer le diagnostic pré-coronarographique de la LMCAD, mais de déterminer quels patients déjà sélectionnés pour une coronarographie pouvaient éviter cet examen en toute sécurité. Ils plaident explicitement en faveur d'une validation prospective 'chez des patients consécutifs présentant une probabilité pré-test de maladie coronarienne obstructive supérieure à 5 %, conformément aux recommandations de l'ESC de 2024 relatives aux syndromes coronariens chroniques'. Il s'agit là d'une reconnaissance implicite du fait que le modèle n'est pas encore validé, précisément dans la population que l'on soumet encore souvent à un ECG à l'effort en Belgique : les patients qui consultent en première ligne en raison d'une suspicion indifférenciée de syndrome coronarien chronique.

De plus, les patients présentant des anomalies à l'ECG au repos, qui compliquent l'interprétation de l'ECG à l'effort (bloc de branche gauche, pacing, préexcitation, dépression du segment ST au repos ≥ 1 mm) ont d'emblée été exclus. Cela ne concernait qu'à peine 3 % de la cohorte, ce qui reflète une sélection stricte car, en pratique quotidienne, de telles anomalies sont beaucoup plus fréquentes, précisément chez les patients qui ont le plus besoin d'une imagerie. Avec le seuil choisi (rapport de coût de classification erronée de 1:100), la spécificité n'atteint d'ailleurs que 43,0 %. Plus de la moitié des patients sont donc quand même considérés comme 'non à faible risque' et entrent en ligne de compte pour un bilan complémentaire, avec une valeur prédictive positive d'à peine 7,3 %. En d'autres termes, le modèle a été optimisé presque exclusivement pour maximiser la VPN, au détriment de la spécificité, un choix qui peut être légitime pour une question très spécifique de risque élevé chez des patients déjà sélectionnés pour une coronarographie, mais qui ne justifie pas de réintroduire l'ECG à l'effort comme outil de première ligne pour exclure un syndrome coronarien chronique en général.

Conclusion

L'étude MASTER est une initiative ambitieuse, rigoureuse sur le plan méthodologique, et les auteurs méritent d'être salués pour avoir mis en lumière un problème clinique réel. Dans de nombreux centres, assurément lorsque le CCTA n'est pas disponible, la crainte de passer à côté d'une sténose du tronc commun justifie de recourir à la coronarographie. Rien dans cette étude ne modifie toutefois ce que nous savions déjà grâce à l'analyse post-hoc de l'étude ISCHEMIA et à la cohorte de l'Ontario, bien plus importante : depuis des années, les données cliniques et les données de l'ECG à l'effort ne permettent qu'une discrimination modérée et inchangée pour le diagnostic d'une LMCAD. Un modèle qui atteint exactement ce même plafond, sans inclure une variable clinique cruciale telle que la classe d'angor de la CCS, sans algorithme publié et validé dans une population fondamentalement différente de celle des patients souffrant d'un syndrome coronarien chronique en première ligne, ne peut être invoqué pour justifier l'ECG à l'effort comme test d'exclusion de première ligne. Pour le bilan diagnostique du syndrome coronarien chronique, la recommandation de l'ESC de 2024 préconise à juste titre le CCTA et l'imagerie de stress comme première étape, l'ECG à l'effort jouant un rôle complémentaire, fonctionnel et pronostique. L'étude MASTER souligne, peutêtre à l'insu des auteurs, pourquoi ce choix reste le bon. Le fait que la classe d'angor de la CCS (qui, dans l'étude de Godoy, est le troisième facteur prédictif le plus important d'une atteinte du tronc commun) soit précisément absente du modèle MASTER rappelle à juste titre un point fondamental : toute discussion sur les avantages et les inconvénients des tests diagnostiques individuels devient relativement inutile sans une anamnèse soigneuse réalisée par un clinicien expérimenté. Même en 2026, ceci reste donc la pierre angulaire du bilan diagnostique en cas de suspicion de syndrome coronarien chronique.

Références

1. De Carlo M, Malanima MA, Baglietto L, Bazan L, Berti S, Calabrò P, et al. Standard clinical and stress electrocardiogram variables to exclude left main and left main-equivalent disease: the MASTER study. Eur Heart J. 2026:ehag464.
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415- 537.
3. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, Saraste A, Kolh P, Rutjes AWS, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and ruleout significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018;39(35):3322-30.
4. SCOT-HEART Investigators; Newby DE, Adamson PD, Berry C, Boon NA, Dweck MR, Flather M, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med. 2018;379(10):924-33.
5. Senior R, Reynolds HR, Min JK, Berman DS, Picard MH, Chaitman BR, et al. Predictors of Left Main Coronary Artery Disease in the ISCHEMIA Trial. J Am Coll Cardiol. 2022;79(7):651-61.
6. Godoy LC, Farkouh ME, Austin PC, Shah BR, Qiu F, Sud M, et al. Predicting left main stenosis in stable ischemic heart disease using logistic regression and boosted trees. Am Heart J. 2023;256:117-27.
7. Bairey Merz CN. Prediction of left main coronary artery disease by ECG exercise stress testing: ready for clinical implementation? Eur Heart J. 2026.
8. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395-407.