En 2025, Jeroen Dauw a reçu le prix Jacqueline Bernheim pour son doctorat intitulé « Unravelling Congestion in Heart Failure: Mechanisms, Diagnosis and Treatment ». L'étude se concentrait sur la congestion, la caractéristique clinique centrale de l'insuffisance cardiaque aiguë et la première cause d'hospitalisation. Alors que le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique a radicalement changé ces vingt dernières années avec l'introduction des thérapies neurohormonales, le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë a beaucoup moins évolué. Les diurétiques de l'anse forment toujours la pierre angulaire du traitement, tandis que l'évaluation de la congestion repose en grande partie sur des paramètres cliniques qui ne reflètent que partiellement l'hémodynamique sous-jacente. L'attention s'est dès lors déplacée, ces dernières années, vers une évaluation plus objective de la congestion et un traitement de décongestion plus personnalisé. Cet article aborde quelques développements ayant dessiné cette évolution.

Congestion : plus que de la rétention hydrique

La congestion constitue la cible thérapeutique centrale dans l'insuffisance cardiaque aiguë, mais la physiopathologie sous-jacente est hétérogène. L'élévation des pressions de remplissage n'est pas uniquement due à une rétention hydrosodée progressive, elle peut également être la conséquence d'une redistribution du volume sanguin circulant faisant suite à des changements au niveau de la capacitance veineuse.¹ De ce fait, des patients ayant une présentation clinique comparable peuvent présenter un contexte hémodynamique très différent. La distinction classique entre surcharge et distribution de volume reste donc pertinente bien que, dans la pratique, les deux mécanismes contribuent souvent simultanément à la congestion.²

Les connaissances relatives au syndrome cardiorénal ont, elles aussi, évolué ces dernières années. Alors qu'une diminution du DFGe était autrefois principalement attribuée à un débit cardiaque réduit, la congestion veineuse s'avère aujourd'hui au moins aussi déterminante.³ Une pression veineuse rénale accrue abaisse la pression de perfusion transrénale, augmente la pression interstitielle et favorise la rétention sodée, si bien que la congestion et la diminution du DFGe se renforcent mutuellement. Ces perspectives ont déplacé l'attention de la seule hémodynamique cardiaque vers les conséquences systémiques de la congestion veineuse.

Le rôle du sodium se révèle aussi plus complexe qu'on ne l'a longtemps supposé. La restriction sodée stricte fait traditionnellement partie du traitement de l'insuffisance cardiaque, bien que les preuves sous-jacentes restent limitées. Une étude mécanistique prospective menée auprès de patients HFrEF stables sous traitement optimal sur la base des recommandations a révélé qu'une augmentation de l'apport de sodium de 1,2 g/jour en moyenne pendant quatre semaines n'entraînait pas de prise de poids, d'élévation du NT-proBNP ou d'augmentation de volume, mais qu'elle s'accompagnait d'une natriurèse accrue et d'une moindre activation neurohormonale.⁴ Ces résultats suggèrent que des patients stables sélectionnés peuvent compenser une surcharge sodée importante et illustrent qu'une congestion n'est pas exclusivement déterminée par l'apport de sodium, mais par l'interaction entre l'homéostasie du sodium, la fonction rénale et le traitement de l'insuffisance cardiaque.

De l'évaluation clinique au phénotypage objectif de la congestion

Les dernières années ont été marquées par une évolution de l'évaluation de la congestion, d'une évaluation essentiellement clinique vers une approche multimodale combinant différentes techniques complémentaires. Outre les peptides natriurétiques et l'échocardiographie conventionnelle, le progrès le plus important réside dans l'évaluation échographique de la congestion d'organes extracardiaques.⁵ L'échographie pulmonaire permet une détection sensible de liquide pulmonaire extravasculaire, tandis que l'échographie de la veine cave inférieure et de la veine jugulaire interne ainsi que l'analyse Doppler des veines hépatique, portale et intrarénale fournit des informations supplémentaires concernant la congestion veineuse systémique. L'introduction d'approches intégrées, telles que l'échographie d'excès veineux (venous excess ultrasound score, VExUS), illustre cette évolution. Aujourd'hui, ce n'est pas un paramètre unique, mais la combinaison de l'hémodynamique cardiaque, de la congestion pulmonaire et de la congestion organique qui offre l'évaluation la plus complète de l'état congestif et crée des possibilités de mieux cibler le traitement sur le phénotype congestif individuel (figure 1).

Du traitement diurétique empirique à la décongestion fondée sur les preuves

En dépit de l'importance centrale de la congestion, le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë est étonnamment resté, des dizaines d'années durant, peu fondé sur les preuves. Les diurétiques de l'anse sont la pierre angulaire du traitement depuis les années 1960, mais le choix de dose, de polythérapie et de stratégie d'escalade reposait en grande partie sur l'avis d'experts et l'expérience locale.

Les choses ont changé ces dernières années, à la suite d'une série d'études randomisées venues étayer le traitement pharmacologique de la congestion.

L'étude ADVOR en est un exemple important; cette étude randomisée multicentrique, initiée par les investigateurs, a été menée dans 27 centres belges, randomisant 519 patients atteints d'insuffisance cardiaque décompensée aiguë et présentant des signes de surcharge de volume vers l'acétazolamide par voie intraveineuse (IV) ou un placebo en plus des diurétiques de l'anse IV standardisés.⁶ Le critère d'évaluation primaire, décongestion réussie après trois jours sans nécessité d'escalade du traitement de décongestion, a été atteint significativement plus souvent avec l'acétazolamide (42,2 % vs 30,5 % ; RR 1,46 ; IC à 95 % 1,17-1,82 ; p < 0,001) (figure 2). Par ailleurs, l'acétazolamide a été associé à une natriurèse et une diurèse supérieures pendant les premiers jours de traitement, à une hospitalisation de plus courte durée et à une meilleure probabilité de sortie d'hôpital sans congestion résiduelle, le tout sans aggravation de la dégradation de la fonction rénale, hypotension ou hypokaliémie. Avec d'autres études sur le blocage séquentiel du néphron, dont CLOROTIC,⁷ ces résultats confirment que l'intensification pharmacologique de la natriurèse mène à une décongestion plus efficace.

Vers une décongestion guidée par la réponse

Malgré un traitement standardisé, la réponse aux diurétiques de l'anse reste très hétérogène. La réponse natriurétique et diurétique varie considérablement d'un patient à l'autre en conséquence de différences au niveau de la fonction rénale, de l'usage chronique de diurétiques, de l'adaptation tubulaire et de l'activation neurohormonale.

Cette hétérogénéité a conduit à un intérêt croissant pour les biomarqueurs qui objectivent la réponse précoce aux diurétiques de l'anse. Le spot urinaire reflète la réponse natriurétique initiale et identifie en quelques heures seulement les patients chez qui les diurétiques de l'anse n'ont pas un effet suffisant. Des études observationnelles ont systématiquement démontré qu'une faible concentration urinaire de sodium est associée à une décongestion moins efficace et à un pronostic moins favorable.⁸ Ces observations ont servi de base à l'intégration du sodium urinaire comme mesure de la réponse aux diurétiques dans les recommandations européennes,⁹ mais les études interventionnelles prospectives faisaient jusqu'alors défaut.

ENACT-HF était une étude de mise en oeuvre multicentrique prospective internationale, dans laquelle 401 patients issus de 29 centres dans 18 pays ont été traités selon un protocole diurétique standardisé de la HFA, basé sur une dose initiale de diurétiques de l'anse de deux fois la dose d'entretien, suivie d'une évaluation précoce du spot urinaire après deux heures et de la diurèse après six heures.¹⁰ Si la réponse était insuffisante, le traitement était immédiatement intensifié selon un algorithme prédéfini. La mise en oeuvre de ce protocole a induit une amélioration significative de la natriurèse et de la diurèse pendant les premiers jours de traitement, une décongestion plus efficace et une hospitalisation de plus courte durée (figure 3). L'étude a en outre démontré que ce type de protocole est faisable dans toutes sortes de systèmes de soins et d'hôpitaux du monde.

Le rôle du sodium urinaire en tant que cible dans la décongestion est encore étayé par l'étude randomisée monocentrique PUSH-AHF, publiée récemment, dans laquelle une stratégie comparable a également conduit à une décongestion plus intensive.¹¹ Combinées, ces études soutiennent l'évolution vers un traitement où l'évaluation objective de la réponse diurétique précoce contribue à la prise de décision thérapeutique.

Perspectives d'avenir

Malgré d'importants progrès, diverses questions restent sans réponse. La combinaison et la séquence optimales des traitements de décongestion, la place de nouveaux biomarqueurs et de l'échographie délocalisée dans la pratique courante ainsi que l'individualisation poussée du traitement diurétique requièrent la conduite d'études complémentaires. Et il conviendra aussi d'établir dans quelle mesure des stratégies guidées par un protocole sur la base d'une évaluation objective de la congestion et de la réponse diurétique sont à même d'améliorer des critères d'évaluation clinique forts tels que la réhospitalisation et la mortalité.

Conclusion

Le traitement de la congestion dans l'insuffisance cardiaque aiguë a connu une nette évolution au cours des dernières années. De nouvelles connaissances sur la physiopathologie ont démontré que la congestion n'est pas qu'une simple rétention hydrique et que la congestion veineuse joue un rôle central dans le syndrome cardiorénal. Dans le même temps, le processus diagnostique a évolué d'une évaluation principalement clinique vers une évaluation multimodale, où la congestion des organes extracardiaques peut également être objectivée.

En parallèle, les preuves étayant les traitements de décongestion se sont aussi enrichies considérablement. Des études randomisées telles qu'ADVOR ont renforcé le traitement pharmacologique, tandis qu'ENACT-HF et PUSH-AHF ont démontré que la réponse diurétique précoce peut être utilisée pour mieux cibler le traitement. Ces développements cumulés illustrent l'évolution vers une prise en charge plus individualisée de la congestion, intégrant de plus en plus étroitement les connaissances physiopathologiques, les outils diagnostiques novateurs et les stratégies thérapeutiques fondées sur les preuves.

Le doctorat primé de Jeroen Dauw a réuni plusieurs de ces développements dans un seul programme de recherche, allant des études fondamentales de physiopathologie aux études interventionnelles internationales, en passant par l'imagerie innovante. Il a ainsi contribué à l'évolution de l'évaluation et du traitement de la congestion dans l'insuffisance cardiaque aiguë.

Références

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