Introduction

Danaï Karsera, Stella Marchetta - Cardiologie, CHC MontLégia

Les maladies cardiovasculaires touchent environ 4 % des grossesses, avec une prévalence pouvant atteindre 10 % en cas d'hypertension artérielle (HTA), et représentent la première cause de mortalité maternelle non obstétricale. Cette incidence s'explique par l'âge maternel plus élevé, l'amélioration de la survie des patientes atteintes de cardiopathies congénitales et l'augmentation des facteurs de risque cardiovasculaire chez les femmes en âge de procréer. Le 11 juin 2026, une réunion multidisciplinaire s'est déroulée à la clinique CHC du MontLégia à Liège (la plus grosse maternité de Wallonie), sur le thème des cardiopathies maternelles. Il s'agissait de réunir diverses spécialités intervenant dans la prise en charge des pathologies cardiaques de la femme enceinte. Plusieurs orateurs se sont succédé, traitant chacun d'aspects spécifiques de cette nouvelle façon de suivre ces patientes dans le cadre d'une réelle équipe multidisciplinaire collaborative, telle que recommandée par les dernières publications de l'ESC. Le présent article expose sommairement ces différentes présentations.

Modifications physiologiques de la grossesse et impact foetal des cardiopathies

Pauline Paquay - Gynécologie, CHC MontLégia

Les modifications hémodynamiques caractérisant la grossesse s'observent dès la cinquième semaine d'aménorrhée (SA), avec un hypermétabolisme générant une augmentation du débit cardiaque via une tachycardie (+ 15 %), une augmentation du volume d'éjection (+ 35 %) et une diminution des résistances périphériques par activation du système rénine-angiotensine- aldostérone. Ces modifications sont susceptibles de déstabiliser une pathologie préexistante, particulièrement en cas de grossesses multiples.

La prééclampsie (PE) complique 5 % des grossesses. Elle est due à une insuffisance placentaire par défaut d'envahissement du placenta (défaut de remodelage vasculaire utérin), favorisée par des facteurs cardiovasculaires (obésité, tabac, sédentarité, âge maternel avancé, HTA, diabète, PE préalable). Elle se définit par une HTA > 140/90 mmHg au repos, associée à une protéinurie significative ou à un critère supplémentaire en l'absence de protéinurie, tel qu'une thrombopénie < 100 000/mm³, une insuffisance rénale (créatinine sanguine > 1,1 mg/dl ou ×2 en l'absence de pathologie rénale concomitante), une cytolyse (TGO et/ou TGP > à deux fois les normes), des douleurs de l'hypocondre droit et/ou épigastrique, un oedème aigu du poumon ou des symptômes neurologiques ou visuels (scotomes scintillants). Elle peut être précoce ou tardive (avant ou après 34 semaines) et nécessite un dépistage avec prévention au premier trimestre, basé sur les caractéristiques maternelles, la mesure de la pression artérielle, le doppler des artères utérines, la mesure du facteur de croissance placentaire (PIGF) et la mise en place d'acide acétylsalicylique 160 mg avant 16 SA jusqu'à 36 semaines. Les principes du traitement consistent à traiter l'HTA sévère, surveiller de manière rapprochée la mère et son foetus en maintenant un équilibre entre les intérêts maternels et foetaux, assurer un suivi attentif en post-partum et choisir le moment optimal pour l'accouchement. En cas de PE non sévère, l'objectif est de poursuivre la grossesse jusqu'à 37 SA, avec un accouchement par voie basse. En présence d'une PE sévère, la stabilisation de la pression artérielle est primordiale et repose sur l'administration de sulfate de magnésium, pour ses effets neuroprotecteurs maternels et foetaux en cas de prématurité < 32 SA. Les principaux antihypertenseurs utilisés sont le labétalol, la nifédipine, la nicardipine et l'alpha-méthyldopa. Une prise en charge multidisciplinaire est essentielle afin d'assurer un suivi en post-partum, ces patientes présentant un risque accru de développer ultérieurement une maladie cardiovasculaire.

La cardiomyopathie du péri-partum se définit par une insuffisance cardiaque gauche survenant en fin de grossesse ou dans les mois suivant l'accouchement, sans cause identifiable, caractérisée par une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < à 45 % en échographie. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : âge maternel > à 30 ans, multiparité, tocolyse prolongée, obésité, HTA et PE. Cependant, dans 30 % des cas, aucun facteur de risque n'est retrouvé. Cette pathologie se présente comme une insuffisance cardiaque aux symptômes peu spécifiques (dyspnée, toux, douleur thoracique). Le traitement repose sur celui de l'insuffisance cardiaque : restriction hydrosodée, diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (autorisés en post-partum). La bromocriptine peut être prescrite en cas d'hyperprolactinémie. Certaines formes sévères peuvent nécessiter des antiarythmiques, des agents inotropes, une anticoagulation, une assistance circulatoire de type ECMO, un défibrillateur, voire une transplantation cardiaque. Concernant l'accouchement, une analgésie péridurale est recommandée, et une attention particulière doit être portée à l'administration d'ocytocine. Un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche < à 60 mm est associé à un meilleur pronostic, tandis qu'une FEVG < à 30 % et l'absence de réserve contractile sont des facteurs de mauvais pronostic. La mortalité à six mois se situe entre 10 et 16 %, une récupération complète de la fonction cardiaque étant observée chez 50 à 60 % des patientes. Une grossesse ultérieure est contre-indiquée si la FEVG reste < à 50 %, mais même en cas de récupération, elle demeure déconseillée en raison d'un risque de récidive d'environ 20 %. Les répercussions foetales, telles que le retard de croissance intra-utérin, la prématurité ou l'augmentation de la morbi-mortalité périnatale, dépendent de la perfusion utéroplacentaire, de l'utilisation de bêtabloquants et des comorbidités maternelles, leur incidence pouvant atteindre 21 %. Enfin, l'allaitement maternel est contre-indiqué en cas de traitement par clonidine.

Suivi des femmes enceintes aux antécédents de cardiopathie congénitale

Sophie Pierard - Cardiologie, UCL Saint-Luc

Grâce aux progrès de la cardiologie pédiatrique et de la chirurgie cardiaque, près de deux tiers des patients porteurs d'une cardiopathie congénitale sont aujourd'hui adultes, et parmi eux, un nombre croissant de femmes désirent une grossesse.^{1, 2} Si la majorité des grossesses évoluent favorablement, le risque maternel, obstétrical et néonatal reste supérieur à celui de la population générale. Les complications maternelles les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme, les événements thromboemboliques ou l'endocardite.³ Parallèlement, les grossesses sont davantage exposées à la prématurité, au retard de croissance intra-utérin et à la mortalité périnatale.⁴ Les recommandations ESC 2025 insistent sur l'importance d'une évaluation préconceptionnelle systématique, d'une stratification du risque selon la classification mWHO 2.0 et d'une prise en charge coordonnée par une Pregnancy Heart Team.⁵

Cette équipe multidisciplinaire réunit cardiologues spécialisés en cardiopathies congénitales, obstétriciens, anesthésistes, néonatologistes, généticiens et psychologues (figure 1). Son objectif est d'élaborer un plan personnalisé couvrant l'ensemble du parcours de soins : suivi de grossesse, modalités d'accouchement, prise en charge anesthésique et surveillance post-partum. Cette approche collaborative améliore la coordination des soins et limite les situations d'urgence.

Idéalement, la grossesse ne devrait jamais constituer le premier contact entre une patiente et une équipe spécialisée. Le désir d'enfant doit pouvoir être abordé au cours du suivi des patientes en consultation. Il est nécessaire d'aborder la vie féminine des patientes très tôt lors du processus de transition, idéalement entre 14 et 16 ans, et cela représente une occasion privilégiée pour évoquer précocement les notions de contraception et de fertilité.

L'étape phare pour planifier une grossesse est la consultation préconceptionnelle. Elle consiste à catégoriser la patiente selon la classification mWHO 2.0, pierre angulaire de la stratification du risque. Cette classification détermine le risque cardiovasculaire maternel, mais également le lieu de suivi et la nécessité d'une prise en charge spécialisée. L'évaluation est complétée par des scores prédictifs comme CARPREG II, qui affinent l'estimation du risque individuel en tenant compte de la fonction ventriculaire, des antécédents d'arythmie, de l'hypertension pulmonaire, des valvulopathies ou encore des cardiopathies complexes.

Cette consultation est également l'occasion d'optimiser le traitement médical, d'interrompre les médicaments tératogènes, de discuter d'un conseil génétique et de rappeler l'intérêt d'une supplémentation en vitamines, dont l'acide folique.

La fréquence du suivi dépend directement de la classe mWHO. Les patientes à faible risque peuvent être suivies localement, tandis que celles présentant des cardiopathies complexes nécessitent une prise en charge dans un centre expert.

Une échocardiographie foetale est recommandée vers 20 SA, afin de dépister une éventuelle cardiopathie congénitale chez le foetus. L'évaluation du risque obstétrical et néonatal fait partie intégrante de la consultation.

L'accouchement doit être planifié suffisamment tôt. En l'absence d'indication spécifique, un déclenchement systématique avant 39 semaines n'est plus recommandé chez les patientes stables. La voie basse reste le mode d'accouchement de préférence dans la majorité des cardiopathies congénitales. Une analgésie péridurale limite les variations hémodynamiques induites par la douleur. Chez certaines patientes à haut risque (hypertension pulmonaire, syndrome de Fontan, dysfonction ventriculaire sévère ou aortopathie), un raccourcissement de la deuxième phase du travail par extraction instrumentale est souvent privilégié. La césarienne demeure réservée aux indications obstétricales ou à quelques situations cardiologiques particulières, telles qu'une hypertension pulmonaire sévère, une insuffisance cardiaque aiguë ou certaines aortopathies à très haut risque. La surveillance ne s'arrête pas à la naissance. Les premières 48 à 72 heures du post-partum correspondent à une période de réadaptation hémodynamique pouvant favoriser une décompensation cardiaque.

En conclusion, la grossesse chez les femmes porteuses d'une cardiopathie congénitale illustre l'importance d'une médecine multidisciplinaire. Une consultation préconceptionnelle systématique, une stratification rigoureuse du risque selon la classification mWHO 2.0 et une prise en charge coordonnée par une Pregnancy Heart Team permettent aujourd'hui à la majorité des patientes de mener une grossesse dans de bonnes conditions, en réduisant les risques maternels et néonataux (figure 2).

Références

1. Marelli AJ, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, Guo L, Dendukuri N, Kaouache M. Lifetime prevalence of congenital heart disease in the general population from 2000 to 2010. Circulation. 2014;130(9):749-56.
2. Taylor J. Congenital heart disease is no longer a paediatric specialty. Eur Heart J. 2014;35(11):673-4.
3. Silversides CK, Grewal J, Mason J, Sermer M, Kiess M, Rychel V, et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2419-30.
4. Lammers AE, Diller GP, Lober R, Möllers M, Schmidt R, Radke RM, et al. Maternal and neonatal complications in women with congenital heart disease: a nationwide analysis. Eur Heart J. 2021;42(41):4252-60.
5. De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, de Hosson M, Brida M, Castelletti S, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J. 2025;46(43):4462-568.