Op maandag 16 december 2024 vond het educatieve evenement over obstructieve hypertrofische cardiomyopathie (oHCM) plaats in Brussel. Dit evenement werd gemodereerd door Johan Van Cleemput. Het programma omvatte verschillende sessies die zich richtten op de klinische kenmerken en initiële evaluatie van deze aandoening, de maatschappelijke impact en de gevolgen voor de patiënt. Tijdens de sessies kwam ook een live getuigenis van een patiënt aan bod, werden de nieuwste behandelingsmogelijkheden besproken en vonden er praktische demonstraties van echocardiografische technieken plaats tijdens de break-out sessies. Dit artikel biedt een beknopt overzicht van de verschillende sessies.

Deep dive into (o)HCM

Bernhard Gerber - Cliniques universitaires Saint-Luc

Bernhard Gerber gaf de eerste keynote speech van de avond. Hij besprak de diagnostische criteria, epidemiologie, etiologie en de initiële aanpak van hypertrofische cardiomyopathie (HCM) in de praktijk. Bij volwassenen kan de diagnose worden gesteld als het myocard in één of meer segmenten 15 mm is of meer (13 mm in geval van suggestieve elektrocardiografische afwijkingen, afwijkingen op beeldvorming of een positieve familiale voorgeschiedenis).¹ Het is echter van cruciaal belang om bij de diagnose hypertrofie door hemodynamische overbelasting of fenokopieën zoals lysosomale stapelingsziekten, ziekte van Fabry en neuromusculaire aandoeningen uit te sluiten, aangezien deze aandoeningen een andere therapeutische aanpak vereisen. De hoge prevalentie van 0,2 % (1 op 500) bij volwassenen werd benadrukt, waarbij in 50-60 % van de gevallen een sarcomeermutatie wordt aangetroffen. Bij ouderen en kinderen komt HCM minder vaak voor, en is het belangrijk om bij de diagnose van linkerventrikelhypertrofie (LVH) een onderscheid te maken tussen andere fenokopieën.¹

Bij de initiële aanpak van LVH is het noodzakelijk om een uitgebreide structurele en functionele evaluatie uit te voeren, om fenokopieën uit te sluiten. Hierbij kunnen multimodale beeldvormingstechnieken worden toegepast, zoals cardiale MRI, botscintigrafie, ecg en/of genetisch onderzoek.

Aangezien HCM levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen kan veroorzaken, is het bij een eerste evaluatie belangrijk om het risico op een plotse dood in te schatten. Een hulpmiddel waarmee men dit kan doen, is de HCM Risk-SCD-calculator. Zo kunnen patiënten worden geïdentificeerd die mogelijk baat hebben bij een defibrillator in primaire preventie (zie figuur 1).^1-2 Deze evaluatie moet jaarlijks of tweejaarlijks worden herhaald, en eerder indien er ondertussen veranderingen optreden in de klinische toestand. Daarnaast is het, vanwege het overwegend dominante overervingspatroon, noodzakelijk dat eerstegraadsverwanten worden gescreend voor tijdige opsporing bij asymptomatische patiënten.¹

The societal burden of cardiomyopathies and the impact of (o)HCM on patients' lives

Emeline Van Craenenbroeck - UZ Antwerpen

Emeline Van Craenenbroeck leidde de tweede sessie waarin de maatschappelijke impact van oHCM werd belicht. Hierbij lag de aandacht op de uitdagingen waarmee patiënten geconfronteerd worden, zoals beperkingen in dagelijkse activiteiten en de psychologische gevolgen van de diagnose. Een patiënt deed zijn persoonlijke verhaal, wat bijdroeg aan een beter begrip van de psychosociale aspecten van de aandoening. Het diagnostische proces werd vanuit het perspectief van de patiënt beschreven, inclusief de fysieke en psychosociale impact van de symptomen en een vertraging van zes maanden bij het stellen van de diagnose doordat eerst andere mogelijke diagnoses werden onderzocht. De genetische aard van de aandoening trof ook de familie, omdat de patiënt vreesde dat zijn kinderen de aandoening zouden erven. Het therapeutische traject werd uiteengezet, waarbij in eerste instantie geprobeerd werd de symptomen te verbeteren met bètablokkers en disopyramide, echter zonder succes. Begin 2024 werd gestart met cardiale myosine-inhibitoren, wat geleidelijk leidde tot verlichting van de klachten. Aan het einde van zijn getuigenis benadrukte de patiënt dat zorgverleners alert moeten blijven en zich niet moeten laten misleiden door een ogenschijnlijk gunstige leeftijd of risicoprofiel, om te voorkomen dat de diagnose te laat wordt gesteld.

Emeline Van Craenenbroeck sloot af met enkele belangrijke take home messages voor de verbetering van de opsporing en zorg van oHCM. Ten eerste benadrukte ze het belang van bewustwording van de erfelijke component van deze aandoening; niet alleen de patiënt, maar ook zijn familieleden kunnen eraan lijden. Verder is het essentieel om de diagnose te durven stellen met behulp van verschillende beeldvormingsmodaliteiten, zelfs bij jonge, ogenschijnlijk gezonde patiënten met een verdacht klachtenpatroon. Om een vertraging in de diagnose te voorkomen, moet er meer bewustzijn worden gecreëerd rondom deze aandoening. Verbeterde diagnostische methoden leiden tot meer diagnoses en dus tot meer gegevens over deze aandoening, wat op zijn beurt tot betere inzichten en effectievere behandelingen zal leiden. Investeringen in nieuwe diagnostische en therapeutische middelen zijn noodzakelijk om betere patiëntenzorg te waarborgen, waarbij de zorg gepersonaliseerd moet worden op het unieke profiel van elke patiënt. De patiënt en zijn familie moeten holistisch worden benaderd door een multidisciplinair team, zowel op het gebied van diagnose als therapie.

Role of cardiac myosin inhibitors in the treatment of obstructive HCM

Antoine Bondue - Erasmusziekenhuis

Antoine Bondue begon zijn uiteenzetting met de omschrijving van de pathofysiologie van oHCM, waarbij in de meeste gevallen sarcomeermutaties ten grondslag liggen aan de aandoening. Deze mutaties resulteren in sarcomeerdisfunctie, wat vervolgens leidt tot overmatige actine-myosinebinding en het ontstaan van structurele afwijkingen in het myocardweefsel met desorganisatie van de vezels, verhoogde weefselstijfheid en cardiale fibrose. Uiteindelijk resulteert dit in een toestand van hypercontractiliteit, verminderde relaxatie en compliantie.³ Vervolgens gaf hij een uiteenzetting over mavacamten, een kleine molecule die selectief en omkeerbaar bindt aan de allosterische site ter hoogte van cardiaal myosine. De remming van het ATPase van myosine leidt tot minder actine-myosinebindingen met een verbeterde relaxatie en een verminderde contractiliteit tot gevolg. De werkzaamheid en veiligheid werden aangetoond in twee fase 3-studies (EXPLORER-HCM⁴ en VALOR-HCM⁵) waarbij het gebruik van mavacamten bij oHCM leidde tot de verbetering van de functionele toestand van de patiënt, alsook een verlaging van de maximale linkerventrikeluitstroombaan (LVOT)-gradiënt.

Mavacamten wordt aanbevolen naast de behandeling met een bètablokker of calciumkanaalblokker, en kan een alternatief zijn voor septumreductiechirurgie. In het geval van intolerantie kan mavacamten in monotherapie worden gegeven (figuur 2). Het gebruik van mavacamten is niet toegestaan bij zwangere vrouwen. Voordat er gestart wordt moet een genotypering van cytochroom P450 CYP2C19 worden uitgevoerd om de juiste startdosis te bepalen en moet er rekening worden gehouden met interacties met andere geneesmiddelen. Aanvankelijk is een opvolging elke vier weken noodzakelijk om het effect op de gradiënt en ejectiefractie te monitoren. Het gebruik moet worden onderbroken als de ejectiefractie onder de 50 % daalt.

Practical cardioechographic imaging demos

Steven Droogmans - UZ Brussel, Lieven Herbots - Jessa Ziekenhuis, Wouter L'Hoyes - Imelda Ziekenhuis

Ten slotte gaf Steven Droogmans van het UZ Brussel een uitgebreide toelichting over de echocardiografische modaliteiten. Hierbij werd het belang van screening naar onderliggende obstructie bij zowel symptomatische als asymptomatische patiënten benadrukt. Een obstructie wordt gedefinieerd als een gradiënt van > 30 mmHg en is significant indien deze > 50 mmHg bedraagt.¹ De lokalisatie van de obstructie moet echocardiografisch worden bepaald, waarbij obstructie van de LVOT de meest frequente oorzaak is van symptomatische oHCM, variërend van een asymptomatische toestand tot angor, syncope, hartritmestoornissen en hartfalen. Deze vorm is grotendeels toe te schrijven aan de aspiratie van het voorste klepblad van de mitralisklep tijdens systole als gevolg van septale LVH. Zodra een LVOT-obstructie wordt vastgesteld, moet de gradiënt zowel in rust worden gemeten als tijdens een toestand van verminderde preload (valsalvamanoeuvre, staande houding of hurken tot rechtopstaande houding), waardoor de gradiënt over de LVOT toeneemt. Indien er geen significante gradiënt (> 50 mmHg) kan worden vastgesteld, kan een aanvullende inspanningsechocardiografie worden uitgevoerd voor verdere evaluatie. Belangrijk bij het meten van de LVOT-gradiënt is het differentiëren met de gradiënten over de mitraal- en aortaklep. Tijdens de break-out sessies gaven Lieven Herbots en Wouter L'Hoyes een live demonstratie van de echocardiografische technieken die tijdens de voorgaande lezing besproken werden.

Referenties

1. Arbelo, E., Protonotarios, A., Gimeno, J.R., Arbustini, E., Barriales-Villa, R., Basso, C. et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023, 44 (37), 3503-3626.
2. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., de Riva, M., Winkel, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 3997-4126.
3. Spudich, J.A. Hypertrophic and dilated cardiomyopathy: four decades of basic research on muscle lead to potential therapeutic approaches to these devastating genetic diseases. Biophys J, 2014, 106 (6), 1236-1249.
4. Olivotto, I., Oreziak, A., Barriales-Villa, R., Abraham, T.P., Masri, A., Garcia- Pavia, P. et al.; EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2020, 396 (10253), 759-769. Erratum in: Lancet, 2020, 396 (10253), 758.
5. Desai, M.Y., Owens, A., Wolski, K., Geske, J.B., Saberi, S., Wang, A. et al. Mavacamten in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction: Week 56 Results From the VALOR-HCM Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol, 2023, 8 (10), 968-977.