Congresverslag - ESC Acute CardioVascular Care 2025

Deze samenvatting geeft een beknopt overzicht van de nieuwe trials en studies die gepresenteerd werden tijdens de late-breaking science-sessie van het congres ESC Acute CardioVascular Care 2025 dat plaatsvond in Firenze, Italië van 14 tot en met 15 maart.

The safety of apixaban compared to warfarin in hospitalized patients with acute kidney injury

Lama Alfehaid - Riyad, Saudi-Arabië

In de klinische praktijk hebben directe orale anticoagulantia (DOAC's) vitamine K-antagonisten zoals warfarine grotendeels vervangen door hun niet-inferieure werkingsmechanisme, alsook door een beter veiligheidsprofiel en omdat er geen nood is tot continue monitoring.^1,2 Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min/1,73 m²) is er echter weinig evidentie over de veiligheid van DOAC's, zoals apixaban.³

Deze monocentrische retrospectieve cohortstudie wil de werkzaamheid en het veiligheidsprofiel van apixaban en warfarine vergelijken in patiënten die gehospitaliseerd werden tussen 1 januari 2017 en 31 oktober 2023 met ernstige acute nierinsufficiëntie (ANI, volgens de KDIGO-richtlijnen). Alle gehospitaliseerde patiënten vanaf 18 jaar oud, onder behandeling met apixaban of warfarine (voor eender welke indicatie), werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren ontregelde international normalized ratio (INR) bij warfarinegebruik, parenterale anticoagulantiagebruik binnen de 72 uur voor administratie van orale anticoagulantia (OAC), en diagnose van eindstadium nierfalen of nood tot hemodialyse. In totaal werden 872 patiënten gescreend. Na toepassing van de exclusiecriteria, alsook na exclusie van patiënten die al een nierinsufficiëntie hadden voor start van OAC, werden 513 patiënten geïncludeerd (apixaban: n = 294; warfarine: n = 219), waarvan 60-70 % leed aan voorkamerfibrillatie (VKF). Het geslacht was gelijk verdeeld en 12,9 % van de patiënten had stadium 3 ANI. Patiënten onder apixaban waren ouder (75,0 ± 13,0 jaar vs. 73,4 ± 13,9 jaar) en leden vaker aan diabetes mellitus (75,9 % vs. 68,0 %), dyslipidemie (34,4 % vs. 23,3 %) en ischemisch hartlijden (28,9 % vs. 17,8 %). Deze patiënten leden ook vaker aan VKF (70,7 % vs. 60,3 %) en hadden een hogere CHA₂DS₂-VASc-score (4,8 ± 1,4 vs. 4,3 ± 1,4).

Patiënten onder apixaban deden minder majeure bloedingen (gedefinieerd door de International Society on Thrombosis and Haemostasis; 3,4 % vs. 7,3 %, p = 0,046; OR: 0,42, 95 % BI: 0,18-0,96) tijdens hospitalisatie en binnen de 30 dagen na ontslag, er was geen verschil in mineure bloedingen (6,5 % vs. 5,5 %), nood tot bloedtransfusie (8,2 % vs. 11,0 %), het voorkomen van trombotische events (6,5 % vs. 7,3 %), graad van rehospitalisatie of spoedpresentatie (39,1 % vs. 39,7 %) en totale mortaliteit (8,8 % vs. 6,8 %). Patiënten met VKF als indicatie voor OAC hadden het meeste voordeel wat betreft majeure bloeding en trombotische events als ze apixaban kregen in plaats van warfarine. Patiënten met een diepveneuze trombose als indicatie voor OAC deden meer trombotische events (OR: 4,75, 95 % BI: 1,82-12,4) in vergelijking met patiënten met VKF als indicatie.

Apixaban was geassocieerd met een significant lagere incidentie van majeure bloedingen in vergelijking met warfarine, zonder verschil in mineure bloedingen, tromboses, mortaliteit of rehospitalisaties. Patiënten met ernstige ANI (stadium 2 of 3) hadden een verhoogd risico op majeure bloedingen en nood tot bloedtransfusie. Patiënten met ANI die behandeld werden voor veneuze trombo-embolie hadden een verhoogd risico op recidief trombo-embolie, wat het belang van adequate dosering van apixaban benadrukt. Als beperking van de studie geldt dat het een retrospectief design is, en dat patiënten onder hemodialyse werden geëxcludeerd, daarnaast werden de reden tot hospitalisatie, alsook de dosering van apixaban, niet weerhouden. Als laatste is de power van deze studie te klein om het effect op trombo-embolische eindpunten na te gaan. Multicentrische gerandomiseerde studies zijn nodig om concrete klinische richtlijnen op te stellen omtrent anticoagulantiagebruik in patiënten met ANI.

DECONGEST-trial: Diuretic treatment in acute heart failure with volume overload guided by serial spot urine sodium assessment

Frederik Verbrugge - Brussel

Diureticaresistentie bij de behandeling van hartfalen kan worden opgemerkt door analyse van het urinair natrium (zoals momenteel wordt aangeraden door de hartfalenrichtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC)).⁴ Op een urinair staal, afgenomen twee uur na toediening van intraveneuze (IV) diuretica, zou het urinair natrium ≥ 50-70 mmol/l moeten bedragen. Als dit lager is, kan dit wijzen op diureticaresistentie, maar ook op een toestand van euvolemie.⁵ Vroegtijdige associatie van acetazolamide of thiazide-diuretica aan de traditionele lisdiuretica, kan helpen om diureticaresistentie te voorkomen.^6,7

De DECONGEST-trial wil nagaan of een vroegtijdige combinatie van IV diuretica geleid door een seriële bepaling van urinair natrium leidt tot een snellere, veilige en efficiëntere decongestie in patiënten met acuut hartfalen (AHF). Alle patiënten die opgenomen werden in UZ Brussel of Jessa ziekenhuis met AHF tussen juni 2022 en juni 2024 werden geïncludeerd bij duidelijke klinische tekens van overvulling, en een NT-proBNP > 1000 ng/l. Ze werden gerandomiseerd naar de standaardbehandelingsgroep (urinaire output van 3-5 l onder IV lisdiuretica, zonder bepaling van urinair natrium) of de decongestie zorgbundel, bestaande uit dosering van lisdiuretica conform nierfunctie (hogere dosis indien slechtere nierfunctie), systematische bepaling van urinair natrium na toediening van diuretica, onmiddellijke toediening van acetazolamide in alle patienten, alsook chloortalidon in patiënten met creatinineklaring < 30 ml/min, en als laatste een volledig nefronblock in geval van diureticaresistentie. Vanaf er sprake was van succesvolle decongestie (urinair natrium < 80 mmol/l en geen klinische tekens van overvulling), werd de behandeling omgezet naar perorale diuretica en werd de hartfalenmedicatie geoptimaliseerd in overeenstemming met de richtlijnen. In totaal werden 282 patiënten gescreend, met inclusie van 107 patiënten na toepassing van de exclusiecriteria. Deze patiënten werden gerandomiseerd naar de interventiegroep (n = 52) of de standaardbehandelingsgroep (n = 51). De gemiddelde leeftijd bedroeg 80 jaar, de gemiddelde creatinineklaring bedroeg 55 ml/min/1,73 m², drie vierde leed aan VKF en een derde aan ischemisch hartfalen. Het gemiddelde NT-proBNP bedroeg 4000-5000 ng/l.⁸

De patiënten in de interventiegroep hadden meer wins in vergelijking met de controlegroep op vlak van 30-dagenoverleving na ontslag, en voor dagen in leven buiten het ziekenhuis/zorginstelling, alsook voor relatieve reductie van NT-proBNP met een netto behandelingsvoordeel van 10,5 % (-11,9 - 31,9) wins, p = 0,357 (figuur 1). In de subgroepanalyse bleek er geen effect te zijn van studiecentrum, linkerventrikelejectiefractie (LVEF), nierfunctie of thuisdosis lisdiuretica. Er werden ook enkele exploratieve secundaire eindpunten onderzocht. De duur van IV diureticabehandeling leek korter te zijn in de interventiegroep, meer specifiek was er in deze groep minder nood aan verlengde IV diureticatherapie. Verslechtering van hartfalen (recidief nood aan IV diuretica na switch naar perorale therapie) werd gezien in vijf patiënten in de controlegroep vs. geen patiënten in de interventiegroep.

Vroegtijdige combinatie van diureticatherapie geleid door seriële bepaling van urinair natrium geeft geen significant netto behandelingsvoordeel op het samengestelde hiërarchische eindpunt van overleving, dagen in leven buiten het ziekenhuis/zorginstelling en relatieve reductie van NT-proBNP op 30 dagen na ontslag uit het ziekenhuis. Er is echter wel een mogelijk signaal dat er door deze interventie een lagere nood is aan verlengd IV diureticagebruik en een lager risico op verslechtering van hartfalen. Als beperking van de studie geldt dat door de hoge leeftijd van de patiënten en de hoge mate van frailty en comorbiditeiten, de power vermoedelijk niet hoog genoeg was om een reductie van het primaire eindpunt aan te tonen. Verder wordt er in deze studie geen rekening gehouden met de onderliggende etiologie van het chronische hartfalen en de prognostische impact hiervan.

The influence of treatment delay on the benefit of a microaxial flow pump in patients with ST segment elevation myocardial infarction and cardiogenic shock: A DanGer Shock substudy

Christian Hassager - Kopenhagen, Denemarken

In de DanGer Shock-trial, die in 2024 werd gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, werden patiënten geïncludeerd met een ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) en cardiogene shock, gedefinieerd door duidelijke hypotensie en hypoperfusie (met gestegen lactaat), alsook een LVEF < 45 %. De patiënten werden gerandomiseerd op het moment dat de diagnose van cardiogene shock gesteld werd. Comateuze patiënten met hartstilstand en patiënten met rechterventrikelfalen en mechanische complicaties werden geëxcludeerd. Er was een absolute risicoreductie van 13 % in totale mortaliteit na 180 dagen in de groep patiënten die een microvasculaire flowpomp (mAFP) geïmplanteerd kregen, met een number needed to treat (NNT) van acht patiënten.⁹ De mortaliteit van STEMI-patiënten wordt gedreven door de aanwezigheid van een cardiogene shock en deze ligt rond de 50 %.¹⁰

In deze substudie van de DanGer Shock-trial willen de auteurs kijken naar de invloed van het tijdstip van implantatie van de mAFP in deze patiënten met STEMI en cardiogene shock. Als het tijdstip van plaatsing wordt ingedeeld in voorafgaand aan percutane coronaire interventie (PCI), tijdens PCI of na afloop van PCI, wordt er geen duidelijk verschil weerhouden op vlak van totale mortaliteit na 180 dagen (p voor interactie = 0,38).

Vervolgens werden alle patiënten ingedeeld in vier categorieën wat betreft tijd van begin van symptomen tot diagnose van cardiogene shock/plaatsing van mAFP (≤ 140 min (n = 88), 141-248 min (n = 85), 249-650 min (n = 86), > 650 min (n = 86)). De patiënten in de > 650 min-groep zijn vooral oudere (66 jaar vs. 71 jaar) vrouwen (15 % vs. 34 %), verder zijn de groepen vergelijkbaar. In de twee laatste groepen was er meer sprake van interhospitaal transfers (14-20 % vs. 38-40 %). Tijd van symptomen tot diagnose van cardiogene shock is bepalend voor overleving, zelfs na correctie voor leeftijd en geslacht. In een post-hoc analyse van alle groepen was er een duidelijke reductie in mortaliteit in de eerste drie groepen (< 650 min) bij implantatie van een mAFP vs. de standaardbehandeling (OR: 0,51, 95 % BI: 0,31-0,84). In de vierde groep (> 650 min) was er geen reductie in mortaliteit door implantatie van een mAFP (OR: 0,92, 95 % BI: 0,38-2,33) (figuur 2A). Het gunstige effect van implantatie van een mAFP lijkt dus verloren te gaan naarmate er meer tijd verstrijkt tussen het begin van de symptomen en de plaatsing van een mAFP (figuur 2B). Als laatste lijkt er een signaal te zijn dat er bij late plaatsing van een mAFP een hoger risico zou kunnen zijn op bloedingscomplicaties. De patiëntenpopulatie is echter te klein om hier een sluitend antwoord op te bieden.

Vertraging van behandeling van STEMI-patiënten met cardiogene shock is een belangrijke risicofactor. Behandeling met een mAFP is geassocieerd met een reductie in totale mortaliteit, waarbij het gunstige effect van de behandeling afgezwakt wordt naarmate langer gewacht wordt met behandeling vanaf het begin van de symptomen. De beperking van deze studie is het relatief kleine patiënten aantal in de subgroepen, waardoor de meeste trends (zoals deze van de complicaties) niet grondig bestudeerd kan worden.

BASEL V-study: Performance of the BNP and NT-proBNP triage algorithm for AHF including the effect of renal dysfunction

Desiree Wussler - Basel, Zwitserland

Acute dyspneu als aanmeldingsklacht op spoedgevallen blijft diagnostisch uitdagend aangezien differentiatie tussen cardiale en pulmonale etiologie niet altijd eenvoudig is. NT-proBNP en BNP kunnen helpen om de diagnose van AHF aan te tonen/te bevestigen. Bepaling hiervan bij patiënten met verdenking van AHF heeft ondertussen een klasse I-aanbeveling gekregen in de ESC-hartfalenrichtlijnen.¹¹ Er zijn echter verschillende factoren die impact kunnen hebben op de bepaling van natriuretische peptiden, waaronder renale disfunctie.¹²

De BASEL V-studie is een multicentrische studie die volwassen patiënten includeerde die zich presenteerden op spoedgevallen met acute dyspneu. De onderliggende etiologie van dyspneu werd door twee onafhankelijke cardiologen bepaald. Het doel was om de diagnostische waarde van het natriuretisch peptidealgoritme na te gaan, inclusief het effect van nierfunctiestoornissen, op vlak van veiligheid (sensitiviteit voor rule-out), accuraatheid (specificiteit voor rule-in) en efficaciteit (proportie toegewezen aan rule-out of rule-in).

Er werden in totaal 1579 patiënten geïncludeerd, ongeveer 60 % had een creatinineklaring ≥ 60 ml/min/1,73 m² en slechts 14 % had een klaring < 30 ml/min/1,73 m².

Ongeveer 80 % van deze laatste groep had AHF en de prevalentie hiervan daalde proportioneel in patiënten met een betere nierfunctie. De sensitiviteit voor rule-out van zowel BNP (< 100 ng/l) en NT-proBNP (< 300 ng/l) was hoog (98 % voor beide). BNP (> 400 ng/l) toonde eveneens een specificiteit van 93 % voor rule-in, echter voor NT-proBNP (leeftijd specifieke cut-offs: > 450 ng/l (< 50 jaar), > 900 ng/l (50-75 jaar), > 1800 ng/l (> 75 jaar)) bedroeg deze slechts 77 %. Slechts enkele patiënten met een klaring < 30 ml/min/1,73 m² kwamen in aanmerking voor rule-out (6,1 % voor BNP en 1,9 % voor NT-proBNP) aangezien natriuretische peptiden stijgen naarmate de nierfunctie slechter wordt. De werkzaamheid in deze groep was echter hoog aangezien deze patiënten hoge waardes vertoonden, waardoor de proportie die in aanmerking kwam voor directe rulein 80,9 % bedroeg voor BNP en 90,2 % voor NT-proBNP. In patiënten met een lage nierfunctie (< 30 ml/min/1,73 m²) was de veiligheid van gebruik van natriuretische peptiden hoog (sensitiviteit van 99-100 %). Ook voor de overige patiënten met betere nierfunctie bleef de sensitiviteit vergelijkbaar. De accuraatheid in patiënten met lage nierfunctie was significant lager (specificiteit van 72 % voor BNP en slechts 46 % voor NT-proBNP) in vergelijking met patiënten met betere nierfunctie (figuur 3).

Er is een toenemende prevalentie van AHF in patiënten met renale disfunctie en de huidige BNP- en NT-proBNP-triage-algoritmes vertonen een hoge mate van veiligheid in deze patiënten. Er blijkt echter wel een verlaagde accuraatheid te zijn van deze algoritmes, vooral wat betreft NT-proBNP. De auteurs suggereren dat door de langere halfwaardetijd van NT-proBNP, deze biomarker meer wordt beïnvloed door renale disfunctie. De beperkingen van deze studie zijn de mogelijke overschatting van de 'superioriteit' van BNP, aangezien meer patiënten BNP-bepalingen hadden dan NT-proBNP en de exclusie van patiënten die dialysetherapie ondergingen.

The Impella/mitral valve angle predicts early and late haemolysis in patients receiving Impella support

Victor Galusko - Londen, Verenigd Koninkrijk

Microaxiale flowpompen (mAFP), zoals de Impella, worden meer en meer gebruikt in de behandeling van cardiogene shock. Hoewel in de DanGer Shock-trial de NNT acht patiënten bedroeg voor reductie in totale mortaliteit, bedroeg de number needed to harm (NNH) zes patiënten, waarbij gezien werd dat er een hoge nood was tot nierfunctievervangende therapie in deze patiënten.⁹ Dit kan mogelijk worden verklaard door hemolyse, wat op zijn beurt inflammatie en neiging tot trombose doet toenemen en uiteindelijk acuut nierfalen kan induceren. Er zijn verschillende factoren die hemolyse beïnvloeden, waaronder de positie van het device.¹³

Deze monocentrische retrospectieve studie keek naar het effect van pomp-positionering op het voorkomen van hemolyse in alle patiënten opgenomen met cardiogene shock en mAFP-implantatie in de Royal Brompton and Harefield ziekenhuizen tussen 2017 en 2024. De positionering van de pomp werd bepaald op basis van echocardiografische parameters (hoek van device ten opzichte van mitralisklep (pomp/MV-hoek) en anatomische hoek van aortaklep ten opzichte van mitralisklep (AV/MV-hoek)), daarnaast werd een plasmavrij hemoglobine (pfHb) bepaald op dag 1 tot dag 5 na implantatie, waarbij hemolyse gedefinieerd werd als pfHb > 40 mg/dl. Als de pomp/MV-hoek klein is, is de tip van de pomp dicht bij de mitralisklep gepositioneerd, wat meer suctie-effect geeft en tot meer hemolyse kan leiden. De auteurs stelden vervolgens de vraag of deze hoek/positionering verband houdt met de natuurlijke AV/MV-hoek van de patiënt en of dus sommige patiënten vatbaarder zijn voor een suboptimale positionering van een mAFP. In de vooropgestelde tijdsperiode werden 154 patiënten behandeld met een mAFP, vervolgens werden alle patiënten met voldoende beschikbare gegevens (n = 78) geïncludeerd. De patiënten met hemolyse waren vergelijkbaar met de patiënten zonder hemolyse, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar en ongeveer 80 % mannelijk geslacht. De etiologie van cardiogene shock was vergelijkbaar in beide groepen, de patiënten die hemolyse ontwikkelden waren echter wel zieker (SCAI-categorie D vs. C), zij kregen vaker een Impella CP device geïmplanteerd (81 % vs. 62 %) en hadden een langere therapieduur (217,96 uur vs. 158,65 uur).

De meeste hemolyse werd gezien op dag 1 na implantatie (40 % van de hemolysepatiënten), nadien daalde de mate van hemolyse (19 % op dag 3). De pomp/MV-hoek leek voorspellend te zijn voor hemolyse, met OR 1,11 (95 % BI: 1,05-1,19, p < 0,0001), waarbij patiënten met hemolyse een nauwere pomp/MV-hoek vertoonden. De optimale voorspellende cutoff van de pomp/MV-hoek bleek 57° te zijn, waaronder veel patiënten hemolyse vertoonden. Deze hoek is ook geassocieerd met een nauwere anatomische AV/MV-hoek (< 126°) die predisponerend is voor een slechtere pomppositie. Indien de pomp/MV-hoek kleiner was dan 57°, hemolyseerden 77 % van de patiënten met een gemiddelde duur van 3,8 dagen. Als de pomp/MV-hoek groter was dan 57°, hemolyseerden slechts 31 % van de patiënten met een gemiddelde duur van slechts 1,7 dagen, waarvan de meesten binnen de 2 dagen na implantatie (figuur 4).

Een nauwere anatomische AV/MV-hoek kan predisponerend zijn voor een slechtere positionering van de mAFP met een nauwere pomp/MV-hoek en daaropvolgende hemolyse tot gevolg. De beperkingen van deze studie zijn het retrospectieve karakter, de relatief kleine patiëntenpopulatie en het feit dat de patiënten met hemolyse reeds zieker waren voor therapie gestart werd. De resultaten van deze studie moeten worden gevalideerd in een bijkomende multicentrische studie met voldoende statistische power.

Referenties

1. Ortel, T.L., Neumann, I., Ageno, W., Beyth, R., Clark, N.P., Cuker, A. et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv, 2020, 4 (19), 4693-4738.
2. Zhong, J., Jiang, H., Liu, X., Liao, H., Xie, F., Shao, B. et al. Variant allele frequency in circulating tumor DNA correlated with tumor disease burden and predicted outcomes in patients with advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat, 2024, 204 (3), 617-629.
3. Kister, T.S., Remmler, J., Schmidt, M., Federbusch, M., Eckelt, F., Isermann, B. et al. Acute kidney injury and its progression in hospitalized patients-Results from a retrospective multicentre cohort study with a digital decision support system. PLoS One, 2021, 16 (7), e0254608.
4. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2023, 44 (37), 3627-3639.
5. Verbrugge, F.H., Nijst, P., Dupont, M., Penders, J., Tang, W.H., Mullens, W. Urinary composition during decongestive treatment in heart failure with reduced ejection fraction. Circ Heart Fail, 2014, 7 (5), 766-772.
6. Mullens, W., Dauw, J., Martens, P., Verbrugge, F.H., Nijst, P., Meekers, E. et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med, 2022, 387 (13), 1185-1195.
7. Trullàs, J.C., Morales-Rull, J.L., Casado, J., Carrera-Izquierdo, M., Sánchez-Marteles, M., Conde-Martel, A. et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J, 2023, 44 (5), 411-421.
8. Vanhentenrijk, S., Verbeeck, J., Kalpakos, T., Vandoren, V., Braeckeveldt, L., L'hoyes, W. et al. Rationale and Design of the DECONGEST (Diuretic Treatment in Acute Heart Failure With Volume Overload Guided by Serial Spot Urine Sodium Assessment) Study. J Card Fail, 2025, 31 (4), 651-660.
9. M&‌oslash;ller, J.E., Engstr&‌oslash;m, T., Jensen, L.O., Eiskjær, H., Mangner, N., Polzin, A. et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med, 2024, 390 (15), 1382-1393.
10. Frydland, M., M&‌oslash;ller, J.E., Lindholm, M.G., Hansen, R., Wiberg, S., Lerche Helgestad, O.K. et al. Biomarkers predictive of late cardiogenic shock development in patients with suspected ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2020, 9 (6), 557-566.
11. Mueller, C., McDonald, K., de Boer, R.A., Maisel, A., Cleland, J.G.F., Kozhuharov, N. et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail, 2019, 21 (6), 715-731.
12. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726.
13. Van Edom, C.J., Gramegna, M., Baldetti, L., Beneduce, A., Castelein, T., Dauwe, D. et al. Management of Bleeding and Hemolysis During Percutaneous Microaxial Flow Pump Support: A Practical Approach. JACC Cardiovasc Interv, 2023, 16 (14), 1707-1720.