BSC-congresverslag - sessie 20

De ontwikkeling van percutane klepinterventies betekent een volledig nieuwe en uitdagende benadering van patiënten met een hartklepprobleem. De sessie georganiseerd door de BWGIC op het BSC-symposium van 2025 beoogde een actualisering van de percutane interventies bij de meest frequent voorkomende klepproblemen.

For which patients surgery for aortic valve stenosis

Vincent Floré - Maria Middelares Ziekenhuis

TAVI (percutane aortaklepimplantatie) heeft nu al zijn plaats verworven in de behandeling van degeneratieve verkalkte aortaklepstenose bij inoperabele, vooral hoogbejaarde patiënten. Vincent Floré confronteerde de percutane behandeling met de klassieke klepchirurgie. De huidige richtlijnen zijn niet eensluidend. Transatlantisch wordt de leeftijdsgrens reeds op 65 jaar gelegd, terwijl de Europese richtlijnen de voorkeur geven aan TAVI vanaf de leeftijd van 75 jaar. De klinische resultaten van beide behandelingen op korte termijn zijn vergelijkbaar, maar de discussie over de duurzaamheid van de kunstklep, de graad van paravalvulair lek na de ingreep en de verhoogde nood aan pacemakerimplantatie bij TAVI blijft bestaan. Het lijkt dan ook voorlopig realistischer de grens op 75 jaar te leggen tot meer langetermijnresultaten bekend raken. Het probleem van de hogere kostprijs van de TAVI-klep moet bovendien worden gekaderd in het licht van een lagere totale hospitalisatiefactuur en een snellere revalidatie na de ingreep. Betekent dit dat TAVI chirurgie volledig zal vervangen in de toekomst? Dit klinkt onwaarschijnlijk. Bij nood aan een ingreep wegens endocarditis van de aortaklep is trouwens enkel chirurgie mogelijk. En vooraleer te kunnen beslissen welke techniek de voorkeur geniet, is een routine-CT-scan vereist voor de evaluatie van het percutaan access, de complexiteit van de klepanatomie en het vaststellen van eventuele comorbiditeiten. De femorale percutane toegang geniet de voorkeur, maar alternatieve accessen zoals transaxillair zijn mogelijk. Wat bovendien meer en meer een rol speelt bij de uiteindelijke beslissing is de anatomie van de gedegenereerde klep (bicuspide klep, annulusdiameter, en dergelijke), en de uiteindelijke 'lifetime management' bij de te verwachten degeneratie van gelijk welke bioprothese. De mogelijkheid van klep-in-klepbehandeling met verschillende scenario's wordt vooropgesteld, waarbij het belang van coronair acces nadien werd benadrukt. De finale beslissing wordt dan ook best steeds genomen na multidisciplinair en gemeenschappelijk overleg (heart team).

Percutaneous options for mitral valve regurgitation

Christophe Dubois - UZ Leuven

De percutane opties in de behandeling van mitralisklepinsufficiënte werden vervolgens besproken door Christophe Dubois, de nieuwe voorzitter van de BWGIC. Het indicatiegebied blijft strikt genomen beperkt tot inoperabele patiënten of patiënten met een onaanvaardbaar hoog operatief risico. De complexere anatomie en pathologie van de mitralisklep vereist vooral een deskundige echocardiografische evaluatie. Vooreerst bestaat er een onderscheid tussen een primaire en een functionele klepinsufficiëntie, met weliswaar talrijke overgangsvormen. TEER (transkatheter-edge-to-edge repair) bestaat uit het plaatsen van een of meerdere clips op de mitralisklepbladen, zodat de klepinsufficiëntie significant afneemt, maar niet volledig verdwijnt. De eerste grote overzichtsstudies gaven tegenstrijdige informatie, maar dit was vermoedelijk toe te schrijven aan niet volledig vergelijkbare patiëntenpopulaties. De RESHAPE-HF2-trial bevestigde vervolgens dat clipping superieur was aan louter medicamenteuze hartfalentherapie. Ook de MATTERHORN-trial toonde aan dat clipping non-inferior was in vergelijking met chirurgie. De beperkingen aan TEER zijn evenwel frequent. Niet alle patiënten komen in aanmerking, zeker als er ook een bijkomende organische factor aanwezig is. Af en toe treden er bovendien na de clipping verwikkelingen op, zoals een bijkomende scheur. Daarom werden andere technieken ontwikkeld die een percutane annuloplastie beogen, maar de resultaten van deze behandelingsmethode blijven tot op heden nog suboptimaler. De grootste verwachtingen worden gesteld in de percutane plaatsing van een mitraliskunstklep, naar analogie met TAVI. Vooreerst vereist de verankering van de kunstklep in de mitraalklepannulus een aangepast design van de kunstklep. Daarenboven houdt de positie van de kunstklep een risico in op obstructie van de linkerkameruitstroombaan. Bovendien is er een verhoogd risico van kleptrombose in mitralispositie, zodat een aangepast en intensiever antistollingsbeleid vereist is. Tot de reeds geplaatste kunstkleppen behoren de Tendyne-klep en de HigLifeklep. De Tendyne-klep wordt via een kleine insnede transapicaal geplaatst. De HighLife-klep wordt langs de lies en transseptaal ingebracht. Beide technieken werden kort overlopen, inclusief de eerste veelbelovende klinische resultaten, weliswaar bij streng geselecteerde patiënten.

Tricuspid valve: the next target

Jan Van der Heyden - AZ Sint Jan

De laatste presentatie, over de percutane behandelingsmogelijkheden van tricuspidaliskleplijden, werd gegeven door Jan Van der Heyden. Blijkbaar wordt de ernst van het kleplijden meestal onderschat in de klinische praktijk. Bovendien waren de resultaten van chirurgisch herstel of eventuele klepvervanging in het verleden niet zo hoopgevend. Vermoedelijk was dit toe te schrijven aan een te late indicatiestelling. In navolging van het toenemend succes van de linkszijdige percutane aanpak zijn meerdere nieuwe behandelingsmogelijkheden in ontwikkeling, specifiek voor de behandeling van tricuspidaliskleplijden. Nog meer dan bij linkszijdige kleppathologie is de echocardiografische beeldvorming cruciaal bij het bepalen van de meest optimale behandelingsmethode. De coaptatietechniek met clips is vergelijkbaar met de clippingmethode van de mitralisklep. Meestal kan een significante reductie van het lek worden bekomen met een verbetering van de prognose, zeker op korte termijn. Orthotope vervanging is een andere behandelingsmethode. Meerdere klepplatformen, zoals Evoque-Intrepid-Topaz, werden besproken. Deze kleppen zijn beschikbaar, maar verkeren nog eerder in een experimentele fase met beperkte opvolging. Heterotope implantatie van twee kleppen cavaal (inferior en superior) kan worden overwogen bij verregaand tricuspide lijden, maar eerder in palliatieve setting. Als besluit kunnen we weerhouden dat het nog te vroeg is om betrouwbare richtlijnen in de behandeling van tricuspidalisklepinsufficiëntie naar voren te schuiven. De resultaten zullen bovendien vooral afhangen de pulmonale hypertensie en rechterventrikelfunctie.