De eerste harttransplantatie werd in 1967 uitgevoerd in Zuid-Afrika door Christiaan Barnard, die de Amerikaanse teams van die tijd te snel af was. In België werd de eerste harttransplantatie in 1973 uitgevoerd door Georges Primo, maar de patiënte overleefde maar zeven maanden. De procedure kwam in een stroomversnelling dankzij de groeiende kennis over immunosuppressie en de komst van ciclosporine, en ondertussen is harttransplantatie een gevestigde behandeling voor ernstig hartfalen dat niet reageert op een medische behandeling. In de Cliniques Universitaires Saint-Luc hebben we onlangs onze 600e harttransplantatie uitgevoerd; de eerste gebeurde in 1985.

Het grootste probleem met harttransplantaties is het relatieve tekort aan donororganen, met een kloof tussen vraag en aanbod, waardoor de wachttijd oploopt. De populatie die een dergelijke transplantatie nodig heeft, loopt een hoog risico op complicaties of zelfs overlijden tijdens die wachttijd, wat het moeilijk kan maken voor zowel de patiënten, hun omgeving als het medische team.

België maakt deel uit van EuroTransplant, waar ook Duitsland, Oostenrijk, Nederland, Luxemburg, Kroatië en Hongarije deel van uitmaken. Die organisatie beheert de wachtlijst op een zo neutraal mogelijke manier, op basis van de wachttijd en bepaalde criteria (de bloedgroep en het gewicht en de lengte van de ontvanger moeten overeenkomen met die van de donor). Daarnaast wordt ook rekening gehouden met een criterium voor plaatselijke prioriteit. Als gevolg daarvan hebben verschillende Belgische centra hun wachtlijsten samengevoegd, om tegengewicht te bieden voor het gewicht van Duitsland.

Wat het donororgaan betreft, zijn er meerdere situaties mogelijk, maar in de meeste gevallen gaat het om een donor met (neurologische) hersendood. Merk op dat alle orgaantransplantaties oorspronkelijk uitgevoerd werden met overleden donoren, op een niet-kloppend hart. Pas in 1963 introduceerde Guy Alexandre, een andere Belgische pionier op het vlak van transplantatie, het concept van 'neurologische dood', dat in de plaats kwam van de 'cardiologische dood'.

Transplantatie met een hersendode donor is ondertussen een gevestigd concept en is nu de belangrijkste bron van donorharten. Het kloppend hart wordt daarbij verwijderd, wat het voordeel van de gecontroleerde omstandigheden van een klassieke chirurgische ingreep biedt. Er zijn echter heel wat elementen die het aantal donoren van dat type beperken. In België was de situatie redelijk stabiel, met jaarlijks ongeveer 75 harttransplantaties die werden uitgevoerd. Dat aantal is sterk gedaald tijdens de epidemie met COVID-19, wat begrijpelijk is, maar de daarop volgende jaren heeft de situatie zich helaas niet hersteld: het jaarlijkse aantal harttransplantaties bleef schommelen tussen 50 en 60. Er is niet echt een duidelijke verklaring voor, maar in 2023 werden in ons land slechts 59 harttransplantaties uitgevoerd, en dat leidt tot verschillende problemen voor de harttransplantatieteams. Wat zijn de mogelijke alternatieven, wetende dat hartondersteuning - een pomp die aan het linkerventrikel geplaatst wordt - onder andere in het geval van rechterhartfalen problemen oplevert, en dat het volledige kunsthart nog in de experimentele fase zit? Uiteraard mogen we geen compromissen sluiten wat de kwaliteit van de donorharten betreft, hoewel de gemiddelde leeftijd van de donoren de voorbije jaren licht gestegen is.

En terwijl men een nier of een deel van de lever kan afstaan aan een familielid als dat nodig is, zijn levende donoren voor harttransplantaties uiteraard geen optie.

Gezien dat tekort aan donororganen, en ondanks het feit dat België een van de landen met het hoogste aantal effectieve orgaandonoren per miljoen inwoners ter wereld is, wordt almaar vaker geopperd om voor harttransplantaties ook donoren in hartstilstand ('non heart beating donors' of NHBD) in overweging te nemen. Het donorhart zou dan verwijderd worden na een hartstilstand waarvan de minimale duur wettelijk wordt vastgelegd.

Die optie wordt al gebruikt voor andere organen, zoals de nier. In dat geval is de tijd in ischemie minder kritiek, en we beschikken over machines om het orgaan te doorbloeden tot het op een 'electieve' manier getransplanteerd wordt. Er zijn verschillende categorieën gedefinieerd voor het verwijderen van organen op een niet-kloppend hart (Maastricht, 1995). De eerste omvat mensen die op de openbare weg gestorven zijn. De tweede categorie zijn patiënten die een irreversibele hartstilstand krijgen in het ziekenhuis, nadat de artsen de reanimatiepogingen gestaakt hebben. De organen kunnen dan worden verwijderd na een zekere wachttijd ('no touch period'). Dat vereist uiteraard een duidelijk omschreven aanpak en de beschikbaarheid van een specifieke technische infrastructuur. Voor donorharten zijn er grotere beperkingen wat de duur van de ischemie betreft, waardoor een dergelijke ingreep nog moeilijker uit te voeren is.

Veel teams voor harttransplantatie maken daarentegen wel gebruik van de derde categorie, waarbij het orgaan verwijderd wordt bij een donor in hartstilstand. Die omvat patiënten die niet voldoen aan de neurologische criteria voor hersendood, maar die om diverse redenen snel zullen overlijden. In dat geval kan in overleg met de familie besproken worden om de ondersteunende behandeling stop te zetten, de hartstilstand af te wachten en het orgaan te verwijderen na een 'no touch'-periode. Daarna moet het hart worden aangesloten op een perfusiemachine, zodat het in goede conditie is op het moment dat de transplantatie uitgevoerd wordt. Die procedure is niet alleen erg duur door het gebruik van die machines, maar roept ook belangrijke ethische vragen op. Zo kan er eindeloos worden gediscussieerd over het belang om de patiënt en de toekomstige donor alle kansen te geven, maar ook om onnodige therapeutische hardnekkigheid te vermijden. De overweging om te transplanteren en om de patiënt en de toekomstige donor voor te bereiden is uiteraard erg delicaat, zowel voor de familie als voor het zorgpersoneel. Er bestaan immers tal van nuances op het vlak van aandoeningen. Zo kan een patiënt een ernstige neurologische stoornis vertonen zonder hersendood te zijn. Een gelijkaardige, maar toch erg verschillende situatie is die van een patiënt die euthanasie vraagt (wat wettelijk toegestaan is in België) en die mogelijk een of meerdere organen wil afstaan voor transplantatie.

Dit soort procedure maakt het mogelijk om de pool van potentiële donoren te vergroten en is wereldwijd door meerdere teams gevalideerd, met goede resultaten. Daardoor konden erg specifieke technieken voor orgaanverwijdering worden ontwikkeld. In België werd dit type van harttransplantatie vooral ontwikkeld in Leuven, wat als gevolg had dat het aantal harttransplantaties in België in 2024 gestegen is tot 85. Aan de KUL werden 34 harttransplantaties uitgevoerd in 2024 (tegenover 14 in 2023), een stijging die zowel toe te schrijven was aan een uitbreiding van het pediatrische programma (8 harttransplantaties bij patiënten jonger dan 16 jaar, tegenover 2 in 2023), als aan het programma voor NHBD-patiënten.

In 2025 kan een harttransplantatie de levenskwaliteit en de levensverwachting van tal van patiënten verbeteren. Het probleem van donororganen blijft voor een beperking zorgen, maar er lijkt een kentering te komen. Door organen van NHBD-patiënten te gebruiken, kunnen we de pool van donoren uitbreiden, en dat pad moeten we zonder twijfel volgen, gezien de technische vooruitgang die in volle ontwikkeling is. De ethische problemen bij dit type van procedure mogen we zeker niet uit het oog verliezen, en moeten in elke situatie worden besproken met alle betrokkenen.