Congresverslag - PCR Tricuspid Focus Group Referral Meeting

Tricuspidalisklepinsufficiëntie (TI) is jarenlang een onderbelichte klepaandoening geweest binnen de cardiologie, maar daar komt langzaam verandering in. De laatste jaren groeit de kennis van TI en haar belangrijke impact op de prognose van de patiënt, werden er duidelijkere kaders aangeboden op het gebied van diagnostiek en ernststratificatie en worden verschillende behandelstrategieën uitgebreid onderzocht. Tijdens de tweede editie van de PCR Tricuspid Focus Group Referral Meeting in Utrecht - voor het eerst in een Belgisch-Nederlandse samenwerking - kwamen ruim 100 cardiologen van verschillende subdisciplines, cardiochirurgen en beeldvormingsspecialisten samen rond één centraal onderwerp: tricuspidalisklepinsufficiëntie - waar staan we nu, en waar gaat het naartoe?

Het programma omvatte vier sessies waarin pathofysiologie, diagnostiek, zorgpaden en behandelstrategieën centraal stonden. Dit verslag biedt een overzicht van de belangrijkste inzichten.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie

Van anatomie tot beeldvomring: begrijpen vóór behandelen

TI is een heterogeen probleem, het kent een hoge prevalentie en gaat gepaard met een negatieve impact op de kwaliteit van leven en op de overleving van de patiënt. Tijdens de openingssessie werd het belang van een nauwkeurige morfologische classificatie en beoordeling van de ernst benadrukt (figuur 1). Er wordt gebruikgemaakt van de vijfstapsclassificatie om de ernst van TI (mild, matig, ernstig, massief en torrential) te bepalen, maar ook de morfologie van de klep (bv. het aantal klepblaadjes) en de etiologie van de TI (primair vs. secundair en atriaal vs. ventriculair) moeten goed in kaart worden gebracht.^1-3 Bij primaire TI is er een probleem met de integriteit van de klepblaadjes zelf, maar veel vaker is TI secundair aan annulusdilatatie, vaak in het kader van voorkamerfibrillatie, voorgaande cardiochirurgie of linkerhartziekten. Secundaire TI wordt verder onderverdeeld in een ventriculaire en atriale vorm. De eerste ontstaat meestal door rechterventrikel (RV)-dilatatie of -disfunctie, terwijl de atriale variant geassocieerd is met voorkamerfibrillatie en rechteratrium (RA)-dilatatie. Ook TI geassocieerd met de aanwezigheid van pacemakerleads in de RV wordt vaker herkend. Daarnaast is het ook van belang de RV-functie goed te beoordelen met parameters als TAPSE, S', FAC en RV-strain. Transthoracale echocardiografie heeft een belangrijke plaats in de beoordeling van de ernst van de TI, de RV- en LV-functie en eventueel concomitant kleplijden. Transoesofageale echocardiografie - in euvoleme status - is van belang om de ernst en oorzaak van de TI te helpen beoordelen, maar ook de morfologie van de tricuspidalisklep (aantal klepblaadjes, aanwezigheid van clefts, enz.) en het verloop van eventuele pacemakerleads te bepalen. Cardiale CT en MRI kunnen een waardevolle aanvulling bieden in specifieke omstandigheden. Een invasieve evaluatie met een links/rechts-hartkatheterisatie is noodzakelijk om de hemodynamische status in te schatten, en om te bekijken of er een factor pre- versus post-capillaire pulmonale hypertensie aanwezig is.

Het zorgpad: tijdige herkenning en gerichte aanpak

Hoewel de evidentie beperkt is, blijft een optimale medische behandeling bij TI essentieel. Dit gaat dan om de optitratie naar de basisbehandeling van het onderliggende HFpEF- of HfrEF-lijden. Bij tekens van congestie wordt dit aangevuld met diuretica. Ook het aanpakken van ritmestoornissen en pulmonale hypertensie is van belang. Wanneer medicatie tekortschiet of niet wordt verdragen bij symptomatische patiënten, moet tijdig worden overwogen of een invasieve behandeling geïndiceerd is.

Een aparte uitdaging vormt TI in aanwezigheid van pacemaker- of ICD-leads. In sommige gevallen ontstaat regurgitatie door mechanische interactie tussen de lead en het klepapparaat, of kan TI een gevolg zijn van ventriculaire pacing. Extractie kan de TI verbeteren, maar is technisch complex en niet zonder risico. Alternatieve pacingstrategieën zoals leadless systemen, epicardiale leads of fysiologische pacingmethoden kunnen hier een oplossing bieden, waarbij een multidisciplinair overleg met de elektrofysiologen en pacemaker implanters noodzakelijk is.

Het onderscheiden van ventriculaire en atriale functionele TI is essentieel voor gerichte behandeling. Waar de ventriculaire vorm vaak ontstaat door linkszijdige hartziekte en secundaire pulmonaire hypertensie, treedt de atriale vorm op bij behouden linkerhartfunctie. Beide entiteiten hebben verschillende prognoses en behandelimplicaties.

Interventies: timing is cruciaal

Chirurgie blijft een valabele optie bij geselecteerde patiënten met geïsoleerde TI. Belangrijk is een tijdige verwijzing, voordat RV-falen optreedt. De TRI-SCORE is een gevalideerde score die helpt het chirurgische risico in te schatten.⁴

Percutane behandelingen bieden sinds de laatste jaren alternatieve mogelijkheden voor de behandeling van symptomatische patiënten met > ernstig TI. Edge-to-edge repair (T-TEER) of 'clipping' wordt momenteel het vaakst toegepast en is commercieel beschikbaar. Deze techniek biedt een gunstig veiligheidsprofiel, maar is anatomisch niet altijd haalbaar, bijvoorbeeld bij meer dan drie klepblaadjes, grote malcoaptatiezones of ongunstige leafletmorfologie.

Percutane klepvervanging (TTVR) vormt een beloftevol alternatief, vooral bij patiënten met ontoereikende anatomie voor T-TEER. Omdat deze techniek de TI volledig elimineert, kan de hemodynamische belasting op de RV drastisch veranderen. Daarom is het van cruciaal belang dat de RV-functie voldoende behouden is en dat er geen sprake is van ernstige pre-capillaire pulmonale hypertensie, om de kans op postprocedureel RV-falen te beperken.

Tijdens percutane procedures is kwalitatieve beeldvorming essentieel. De anterieure ligging van de tricuspidalisklep, akoestische schaduw door eventuele leads of linkszijdige klepprotheses kunnen deze procedures technisch uitdagend maken. Een goede samenwerking tussen echografist en operator is dan ook onmisbaar.

Klinische uitkomsten en toekomstperspectieven

Recente studies tonen aan dat percutane behandelingen van TI effectief en veilig zijn. Zowel T-TEER als TTVR leiden tot verbetering van symptomen, kwaliteit van leven en functionele capaciteit. Hoewel de meeste gegevens voortkomen uit kortetermijnopvolging, is de trend duidelijk positief. Harde eindpunten zoals mortaliteit zijn nog niet overtuigend beïnvloed, maar langdurige studies lopen.

Er zijn ondertussen meerdere TTVR-systemen in ontwikkeling, met transfemorale of transjugulaire benaderingen. Hoewel ze veelbelovend zijn, stellen er zich ook nog uitdagingen: de implantatie in een lagedrukgebied zoals de RV verhoogt het risico op trombose, wat een levenslange anticoagulatie noodzakelijk maakt.

Tot slot werd benadrukt op de noodzaak tot erkenning van TI als een afzonderlijke aandoening, en niet slechts als een gevolg van ander hartlijden. In Nederland loopt momenteel de TRACE-NL-studie naar T-TEER. In België is er voorlopig geen vergelijkbaar initiatief. Ook terugbetaling van percutane TI-behandelingen is in beide landen nog een obstakel.

Conclusie

TI is een onderschatte maar ernstige aandoening die vroegtijdige herkenning en een gestructureerde en multidisciplinaire aanpak vereist. De combinatie van verbeterde beeldvorming, toenemende expertise en nieuwe interventionele mogelijkheden maakt dat TI vandaag beter dan ooit behandelbaar is. Dit blijkt ook uit de meest recente richtlijnen gepubliceerd door het ESC/EACTS waarbij de indicatie voor behandeling verhoogd is van IIb-C in 2021 naar IIa-A voor percutane transkatheterinterventies en naar IIa-B voor heelkunde bij patiënten met persisterende symptomen ondanks optimale medicamenteuze therapie en in afwezigheid van ernstig RV/LV-disfunctie of pre-capillaire pulmonale hypertensie (figuur 2 en tabel 1).⁵ Tijdige verwijzing en multidisciplinaire besluitvorming zijn hierbij de sleutel tot succes.

Een volgende editie van dit succesvolle congres, in samenwerking tussen Belgische en Nederlandse cardiologen met de steun van de PCR Tricuspid Focus group, is gepland op 16 januari 2026, deze keer in België, Antwerpen!

Referenties

1. Prihadi, E., Delgado, V., Leon, M.B., Enriquez-Sarano, M., Topilsky, Y., Bax, J. et al. Morphologic Types of Tricuspid Regurgitation: Characteristics and Prognostic Implications. J Am Coll Cardiol Img, 2019, 12 (3), 491-499.
2. Adamo, M., Chioncel, O., Pagnesi, M., Bayes- Genis, A., Abdelhamid, M., Anker, S.D. et al. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of chronic right-sided heart failure and tricuspid regurgitation. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2024, 26 (1), 18-33.
3. Muraru, D., Badano, L.P., Hahn, R.T., Lang, R.M., Delgado, V., Wunderlich, N.C. et al. Atrial secondary tricuspid regurgitation: pathophysiology, definition, diagnosis, and treatment. Eur Heart J, 2024, 45 (11), 895-911.
4. Dreyfus, J., Audureau, E., Bohbot, Y., Coisne, A., Lavie-Badie, Y., Bouchery, M. et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 654-662.
5. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Eur Heart J, 2025, ehaf194.