ESC-congresverslag

Dit artikel geeft een beknopt overzicht van de nieuwste trials over het antiaggregantiabeleid na percutane coronaire interventie in patiënten met een acuut coronair syndroom (de NEO-MINDSET-trial en de TARGET-FIRST-trial) die gepresenteerd werden tijdens de hotlinesessie 7 op het ESC Congress 2025 together with World Congress of Cardiology.

NEO-MINDSET-trial: monotherapie in plaats van duale antiplaatjestherapie na percutane coronaire interventie bij patiënten met een acuut coronair syndroom

Pedro Lemos - São Paulo, Brazilië

In de huidige richtlijnen bestaat de standaardbehandeling van patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) die een percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan uit duale antiplaatjestherapie (DAPT) met acetylsalicylzuur en een P2Y12-inhibitor (P2Y12i) gedurende ten minste 12 maanden.^{1, 2} DAPT wordt echter geassocieerd met een verhoogd bloedingsrisico. Recent werd aangetoond in de PANTHER-meta-analyse dat monotherapie met een P2Y12i superieur is aan monotherapie met acetylsalicylzuur bij patiënten met coronairvaatlijden met een daling van ischemische events zonder een stijging van bloedingen.³ De laatste jaren is er ook meer evidentie voor een kortere DAPT-strategie met het stoppen van acetylsalicylzuur één tot drie maanden na PCI met nadien monotherapie met een P2Y12i. De eerste drie maanden na PCI worden echter geassocieerd met een verhoogd risico op trombose en bloedingen.⁴ Voorlopig blijft het onduidelijk of de vroegtijdige stopzetting van acetylsalicylzuur met een P2Y12i-monotherapie efficiënt en veilig is.

De NEO-MINDSET-trial werd ontworpen om na te gaan of een vroegtijdige monotherapie met een potente P2Y12i in vergelijking met DAPT non-inferieur is op het vlak van ischemische events en zo ja, of het ook superieur is op het vlak van bloedingscomplicaties. Patiënten met ACS (STEMI, NSTEMI, instabiele angor) werden geïncludeerd als er een succesvolle PCI (met drug-eluting stent, DES) van alle targetlaesies plaatsvond binnen de vier dagen na randomisatie of opname. Patiënten met een zeer hoog bloedingsrisico (doorgemaakt ischemisch herseninfarct in de laatste dertig dagen, majeure actieve of recente bloedingen, nood aan orale anticoagulantia, voorgaande intracraniale bloeding, toediening van fibrinolytica in de laatste 24 uur of bloedingsdiathese) werden uitgesloten.⁵

Van oktober 2020 tot en met oktober 2023 werden in vijftig Braziliaanse centra 3410 patiënten één op één gerandomiseerd naar monotherapie met een potente P2Y12i (prasugrel of ticagrelor) of DAPT bestaande uit acetylsalicylzuur en prasugrel of ticagrelor. De opvolging bedroeg twaalf maanden, waarna patiënten beoordeeld werden op het primaire ischemische eindpunt (bestaande uit totale mortaliteit, myocardinfarct, herseninfarct of urgente coronaire revascularisatie van de targetlaesie) voor non-inferioriteit. Als dat kon worden aangetoond, werden de patiënten ook beoordeeld op het primaire bloedingseindpunt (bestaande uit majeure of klinisch relevante non-majeure bloedingen (BARC 2, 3, of 5)) voor superioriteit. Met een geschatte event rate voor het primaire ischemische eindpunt van 7 % in beide groepen, een power van 80 % en een non-inferieuriteitsmarge van 2,5 % werd een steekproefgrootte van 3400 patiënten (1700 in beide groepen) berekend. Dat zou moeten volstaan om het primaire bloedingseindpunt te testen voor superioriteit met een geschatte afname in bloedingen van 8 % in de DAPT-groep naar 5 % in de monotherapiegroep.⁶

De basiskarakteristieken van de monotherapiegroep (n = 1712) en de DAPT-groep (n = 1698) kwamen goed overeen met een gemiddelde leeftijd van ± 60 jaar, 29 % was vrouwelijk en ongeveer 27 % leed aan diabetes mellitus. De meeste patiënten (62 %) hadden een STEMI, 30 % een NSTEMI. Een vijfde van de patiënten in beide groepen werd geclassificeerd als hoog bloedingsrisico. Meertakslijden was aanwezig bij 45 % van de patiënten en 59 % van de patiënten onderging een PCI van de LAD. De gemiddelde duur van presentatie tot randomisatie bedroeg 2,3 dagen, waarna acetylsalicylzuur werd gestopt in de monotherapiegroep. Voor randomisatie kreeg 96 % van de patiënten DAPT met acetylsalicylzuur, met in 85 % van de gevallen clopidogrel als P2Y12i. Na randomisatie kreeg 70 % van de patiënten in beide groepen prasugrel als P2Y12i.⁶

Wat betreft het primaire samengestelde ischemische eindpunt, zag men na twaalf maanden een absoluut risicoverschil van 1,47 % (95 % BI: -0,16 - 3,10) tussen beide groepen met een cumulatieve incidentie van 7,0 % in de monotherapiegroep vergeleken met 5,5 % in de DAPT-groep, waarbij non-inferioriteit dus niet kon worden aangetoond (p = 0,11). Beide kaplan-meiercurves lopen al na enkele weken uit elkaar en blijven na afloop van de eerste dertig dagen parallel verlopen (figuur 1). Wat betreft het primaire bloedingseindpunt, zag men na twaalf maanden een afname in bloedingscomplicaties van 2,49 % (95 % BI: -4,20 - -1,73) in de monotherapiegroep (cumulatieve incidentie 2,0 %) vergeleken met de DAPT-groep (cumulatieve incidentie 4,9 %). Aangezien er voor het primaire ischemische eindpunt geen non-inferioriteit kon worden aangetoond, werd het verschil in bloedingen tussen beide groepen niet formeel getest. Ook hier lopen beide kaplan-meiercurves al na enkele weken uit elkaar, waarna ze echter verder uit elkaar lopen tot twaalf maanden na de randomisatie (figuur 2). De combinatie van het primaire ischemische en het bloedingseindpunt kwam voor in 8,5 % van de monotherapiegroep en 9,9 % van de DAPT-groep (HR 0,86; 95 % BI: 0,69 - 1,08), met een totale mortaliteit van 3,6 % in de monotherapiegroep en 3,0 % in de DAPT-groep. Er waren geen significante interacties voor ischemische of bloedingsevents in de subgroepanalyses na twaalf maanden.⁶

Een belangrijke beperking van deze studie is dat 85 % van de patiënten voor randomisatie werd opgeladen met clopidogrel, van wie 70 % na randomisatie ook werd opgeladen met prasugrel en de rest met ticagrelor. Dat kan mee een verklaring bieden voor de hogere mate van bloedingscomplicaties in de eerste fase na randomisatie. Daarnaast werd acetylsalicylzuur in de P2Y12i-monotherapiegroep al gestopt na gemiddeld 2,3 dagen. Mogelijk zou een langere periode van DAPT in de initiële fase gezorgd hebben voor non-inferioriteit van monotherapie met een potente P2Y12i. Op basis van deze trial moet DAPT dus verder worden beschouwd als de standaardbehandeling van patiënten met een ACS na PCI. De duur van DAPT na PCI blijft weliswaar een discussiepunt, maar een absoluut minimum van één maand blijkt op basis van deze trial noodzakelijk (gezien de divergentie van de kaplan-meiercurves van het primaire ischemische eindpunt tussen beide groepen in de eerste dertig dagen) met nadien een optie tot de-escalatie naar een P2Y12i. DAPT gedurende drie tot twaalf maanden na PCI blijft vandaag echter de standaardbehandeling rekening houdend met het ischemische en bloedingsrisico van de individuele patiënt.

TARGET-FIRST-trial: vroegtijdige stopzetting van acetylsalicylzuur na percutane coronaire interventie bij laagrisicopatiënten met een acuut myocardinfarct

Giuseppe Tarantini - Padua, Italië

De eerste generatie van DES verminderde de graad van restenose na PCI, maar ging gepaard met een stijging in late trombotische events waarvoor langdurige behandeling met DAPT (minstens twaalf maanden bij ACS-patiënten) noodzakelijk was. De nieuwere generaties DES vertonen een lagere graad van stenttrombose, waardoor de lange duur van DAPT na PCI in vraag gesteld kan worden.³ Tot vandaag werd de verkorte duur van DAPT na PCI vooral bestudeerd bij patiënten met een hoog bloedingsrisico of met chronische coronaire syndromen, of bij Aziatische ACS-patiënten, vaak met een verschillende timing wat betreft de stopzetting van acetylsalicylzuur.^{7, 12}

De TARGET-FIRST-trial werd ontworpen om de synergie tussen complete revascularisatie en de duur van DAPT na te gaan bij patiënten met een acuut myocardinfarct (AMI) met een laag ischemisch en bloedingsrisico. Als stent werd een DES gehanteerd met een lage dosis sirolimus + abluminaal biologisch afbreekbaar polymeer. DAPT werd gegeven gedurende één maand na PCI, waarna randomisatie volgde naar P2Y12i-monotherapie of DAPT. Patiënten met AMI (STEMI of NSTEMI) werden geïncludeerd als ze maximaal drie coronaire laesies hadden (totale lengte < 80 mm) en als er een succesvolle (angiografisch geëvalueerde) complete revascularisatie plaatsvond van alle significante laesies tijdens de indexprocedure of na een gefaseerde PCI binnen de zeven dagen na opname. Patiënten met een doorgemaakt STEMI of ischemisch herseninfarct in de laatste twaalf maanden, voorgaande stenttrombose, eGFR < 30 ml/min, nood aan orale anticoagulantia, actieve bloeding of trombopenie, of complexe anatomie van het coronair letsel (bv. hoofdstamstenose, complexe bifurcatieletsels, in-stent restenose of trombose en ernstige calcificaties) werden uitgesloten.¹³

Van maart 2021 tot en met maart 2024 werden in veertig Europese centra - Frankrijk (68 %), Nederland (13 %), Spanje (11 %), Italië (7 %), Oostenrijk (1 %) en Portugal (0,04 %) - 1942 patiënten, één maand na succesvolle PCI met aansluitend DAPT, één op één gerandomiseerd naar P2Y12i-monotherapie of DAPT. De opvolging bedroeg twaalf maanden waarna patiënten beoordeeld werden op het primaire ischemische eindpunt (net adverse clinical and cerebral events, NACCE): totale mortaliteit, myocardinfarct, stenttrombose, ischemisch herseninfarct, of majeure bloeding (BARC 3 of 5) voor non-inferioriteit. Als dat kon worden aangetoond, werden de patiënten ook beoordeeld op het secundaire bloedingseindpunt (bestaande uit klinisch relevante bloedingen (BARC 2, 3, of 5)) voor superioriteit. Met een geschatte event rate voor het primaire ischemische eindpunt van 2,5 % in de monotherapiegroep en 3,5 % in de DAPT-groep, een power van 80 % en een non-inferieuriteitsmarge van 1,25 %, werd een steekproefgrootte van 1908 patiënten berekend.¹⁴

De basiskarakteristieken van de monotherapiegroep (n = 961) en de DAPT-groep (n = 981) kwamen goed overeen met een gemiddelde leeftijd van 61 jaar, van wie 22 % vrouwelijk was en ongeveer 15 % aan diabetes mellitus leed. De helft van de patiënten had een STEMI en 96 % van de patiënten vertoonde een linkerventrikelejectiefractie van > 40 %. PCI van één coronair volstond bij 83 % van de patiënten en 77 % had slechts één letsel dat behandeld moest worden. De totale lengte van de gestente letsels bedroeg gemiddeld 30,6 mm. Volledige revascularisatie vond plaats bij 99 % van de patiënten. De verdeling tussen het type P2Y12i in beide groepen was als volgt: ticagrelor (73 %), prasugrel (22 %) en clopidogrel (5 %). De non-compliantie na twaalf maanden bedroeg 13 % in de monotherapiegroep (waarvan 4,1 % door bloedingen) en 11 % in de DAPT-groep (waarvan 14,4 % door bloedingen).¹⁴

Wat betreft het primaire samengestelde ischemische eindpunt, zag men na twaalf maanden een verschil in incidentie van -0,09 % (95 % BI: -1,39 - 1,20) tussen beide groepen met een incidentie van 2,1 % in de monotherapiegroep vergeleken met 2,2 % in de DAPT-groep (met een incidentie van < 1 % voor de individuele componenten in beide groepen), waarbij non-inferioriteit voor P2Y12i-monotherapie kon worden aangetoond (p = 0,021) (figuur 3). Wat betreft het secundaire bloedingseindpunt, zag men na twaalf maanden een relatieve risicoreductie van 54 % (HR 0,46; 95 % BI: 0,29 - 0,75) in de monotherapiegroep (incidentie 2,6 %, waarvan 1,9 % BARC 2-bloedingen) vergeleken met de DAPT-groep (incidentie 5,6 %, waarvan 4,8 % BARC 2-bloedingen), waarbij superioriteit voor P2Y12i-monotherapie kon worden aangetoond (p = 0,002) (figuur 4). In de subgroepanalyses konden geen significante interacties worden vastgesteld, ook niet tussen de verschillende P2Y12i.¹⁴

De auteurs concluderen dat bij laagrisico-AMI-patiënten na vroegtijdige volledige revascularisatie met PCI en de implantatie van moderne DES, zonder ischemische of bloedingscomplicaties na één maand DAPT, de vroegtijdige stopzetting van acetylsalicylzuur met P2Y12i-monotherapie non-inferieur was aan DAPT op het vlak van ischemische events en dat dit eveneens gepaard ging met een afname in klinisch relevante bloedingen.¹⁴ Die gegevens komen overeen met de overige recente trials over de vroegtijdige stopzetting van DAPT bij ACS-patiënten.^{10, 15, 16} Deze studie heeft enkele beperkingen, waaronder de selectieve studiepopulatie van laagrisico-AMI-patiënten en ook het feit dat slechts één specifiek type DES geïmplanteerd werd. Daardoor is de veralgemeenbaarheid van de gegevens beperkt. Plaatjesfunctietesting werd niet uitgevoerd, maar er was wel een hoge graad van compliantie en slechts beperkte inname (5 %) van clopidogrel, wat het mogelijke probleem van clopidogrelresistentie beperkt.

Conclusie

Als algemene conclusie kunnen we stellen dat minstens één maand DAPT na PCI vandaag noodzakelijk blijft. De huidige richtlijnen, die een klasse IA-indicatie bieden voor DAPT gedurende twaalf maanden na PCI bij AMI-patiënten, lijken echter achterhaald. Bij zorgvuldig geselecteerde laagrisico-AMI-patiënten kan één maand na PCI (met moderne DES) een switch van DAPT naar monotherapie met een potente P2Y12i worden beschouwd als een veilige en efficiënte strategie.

Referenties

1. Byrne, R.A., Rossello, X., Coughlan, J.J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2023, 44 (38), 3720-3826.
2. Lawton, J.S., Tamis-Holland, J.E., Bangalore, S., Bates, E.R., Beckie, T.M., Bischoff, J.M. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2022, 145 (3), e4-e17.
3. Gragnano, F., Cao, D., Pirondini, L., Franzone, A., Kim, H.S., von Scheidt, M. et al. P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events. J Am Coll Cardiol, 2023, 82 (2), 89-105.
4. Capodanno, D., Mehran, R., Krucoff, M.W., Baber, U., Bhatt, D.L., Capranzano, P. et al. Defining Strategies of Modulation of Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Consensus Document from the Academic Research Consortium. Circulation, 2023, 147 (25), 1933-1944.
5. Guimarães, P.O., Franken, M., Tavares, C.A.M., Silveira, F.S., Antunes, M.O., Bergo, R.R. et al. P2Y12 inhibitor monotherapy versus dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary stenting: rationale and design of the NEOMINDSET Trial. EuroIntervention, 2023, 19 (4), e323-e329.
6. Guimarães, P.O., Franken, M., Tavares, C.A.M., Antunes, M.O., Silveira, F.S., Andrade, P.B. et al. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med, 2025, published online August 31.
7. Tomaniak, M., Chichareon, P., Onuma, Y., Deliargyris, E.N., Takahashi, K., Kogame, N. et al. Benefit and Risks of Aspirin in Addition to Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes: A Post Hoc Analysis of the Randomized GLOBAL LEADERS Trial. JAMA Cardiol, 2019, 4 (11), 1092-1101.
8. Kim, B.K., Hong, S.J., Cho, Y.H., Yun, K.H., Kim, Y.H., Suh, Y. et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020, 323 (23), 2407-2416.
9. Watanabe, H., Morimoto, T., Natsuaki, M., Yamamoto, K., Obayashi, Y., Ogita, M. et al. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol, 2022, 7 (4), 407-417.
10. Ge, Z., Kan, J., Gao, X., Raza, A., Zhang, J.J., Mohydin, B.S. et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet, 2024, 403 (10439), 1866-1878.
11. Baber, U., Dangas, G., Angiolillo, D.J., Cohen, D.J., Sharma, S.K., Nicolas, J. et al. Ticagrelor alone vs. ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. Eur Heart J, 2020, 41 (37), 3533-3545.
12. Smits, P.C., Frigoli, E., Vranckx, P., Ozaki, Y., Morice, M.C., Chevalier, B. et al. Abbreviated Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting in Patients With Myocardial Infarction at High Bleeding Risk. J Am Coll Cardiol, 2022, 80 (13), 1220-1237.
13. Tarantini, G., Smits, P.C., Lhermusier, T., Honton, B., Rangé, G., Piot, C. et al. A prospective study comparing short versus standard dual antiplatelet therapy in patients with acute myocardial infarction: design and rationale of the TARGET-FIRST trial. EuroIntervention, 2023, 19 (3), 240-247.
14. Tarantini, G., Honton, B., Paradies, V., Lemesle, G., Range, G., Godin, M. et al. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2025, published online August 31.
15. Hong, S.J., Lee, S.J., Suh, Y., Yun, K.H., Kang, T.S., Shin, S. et al. Stopping Aspirin Within 1 Month After Stenting for Ticagrelor Monotherapy in Acute Coronary Syndrome: The T-PASS Randomized Noninferiority Trial. Circulation, 2024, 149 (8), 562-573.
16. Jang, Y., Park, S.D., Lee, J.P., Choi, S.H., Kong, M.G., Won, Y.S. et al. One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial. EuroIntervention, 2025, 21 (14), e796-e809.