De ESC-richtlijnen van myocarditis en pericarditis voor 2025 zijn op meerdere vlakken een primeur. Voor het eerst zijn er richtlijnen voor myocarditis, die de klinische aanpak van dit syndroom leiden. Daarnaast zijn er meerdere nieuwe begrippen gelanceerd.

De richtlijn bundelt namelijk myocarditis en pericarditis in één kader van inflammatoire syndromen waarbij een nieuw begrip wordt gelanceerd; inflammatoir myopericardiaal syndroom (IMPS). Dat impliceert ook dat er naast een aparte myocarditis en pericarditis ook overlapvormen bestaan. Daarnaast zijn er ook een reeks nieuwe definities gelanceerd, om de vooraf bestaande syndromen beter in te delen. Ook het tijdsverloop is belangrijk. In een IMPS worden drie fases onderscheiden:

• Acuut: < 1 maand
• Subacuut: 1-3 maanden
• Chronisch: > 3 maanden

Ook deze indeling van de fases is een nieuw concept, en zal de literatuur en beschrijving van de klinische syndromen zeker verbeteren in de toekomst. In onderstaande kolom worden de nieuwe begrippen opgelijst:

Diagnose

De diagnose van myocarditis blijft grotendeels berusten op een klinisch syndroom waarbij de patiënt thoracale pijnklachten ervaart. De symptomen zijn thoracale pijn of klachten die lijken op een infarct, aritmieën, hartfalen of zelfs plotse dood/succesvolle reanimatie van een plotse dood. Aanwezigheid van ecg-afwijkingen, al dan niet dynamisch, in combinatie met stijging van de cardiale enzymen (troponines) maakt dat er steeds een differentiële diagnose moet worden gesteld met een acuut coronair syndroom.

Transthoracale echocardiografie heeft een belangrijke, maar geen centrale rol in de diagnostische uitwerking. Met zijn quasi universele beschikbaarheid is een echocardiografie wel aangewezen in de acute fase om een globale cardiale evaluatie mogelijk te maken. Globale en regionale systolische functie, aan- of afwezigheid van pericardvocht en tekens van congestie zijn essentiële parameters die de diagnose en therapie in belangrijke mate kunnen sturen in de eerste dag(en) van opname.

In functie van de bevindingen op TTE, cardiovasculaire risicofactoren en pretestprobabiliteit moet bij een klinisch beeld compatibel met myocarditis ook steeds coronairlijden worden uitgesloten ofwel door een coronaire CT-scan (bij lage pretestprobabiliteit) of invasief door middel van een coronarografie.

Nieuw ten opzichte van vorige consensusdocumenten is de centrale rol voor cardiale MRI (CMR). Wanneer significante atherosclerose wordt uitgesloten, kan een zekerheidsdiagnose worden gesteld met cardiale MRI. Dat is nieuw ten opzichte van het verleden, waarbij er pas een zekerheidsdiagnose kon worden gesteld met een myocardbiopsie (EMB), en de CMR enkel ondersteunend was in de diagnose. Deze paradigmashift wordt mooi geïllustreerd in figuur 1.

Op CMR kan de diagnose dus met zekerheid worden gesteld. Dit door een combinatie van afwijkingen wijzend op een acuut proces (T2-beeldvorming: oedeem), cellysis (late gadolinium enhancement) en afwijkingen van de T1-mapping (interstitiële fibrose). CMR blijft ook de gouden standaard voor de bepaling van de linker- en rechterventrikelfunctie. De specifieke kenmerken om de diagnose te stellen worden beschreven in de laatste versie van de Lake Louise Criteria. Een zekerheidsdiagnose wordt gesteld met aanwezigheid van twee major criteria, een mogelijke diagnose wordt gesteld met aanwezigheid van slechts één major criterium. De majeure criteria berusten op T1- en T2-afwijkingen; ondersteunende criteria zijn op basis van systolische (dis) functie en aan/afwezigheid van pericardvocht.

Het blijft belangrijk om de diagnose te bevestigen. Alternatieve diagnoses zijn namelijk ook mogelijk, zoals een takotsubocardiomyopathie of een latente cardiomyopathie met aspecifiek thoracaal pijnsyndroom.

Slechts bij een gecompliceerde of fulminante acute myocarditis wordt een EMB aangeraden. Dit enerzijds om invasieve procedures bij ongecompliceerde IMPS-patiënten te vermijden, en anderzijds om specifieke therapie bij subtypes van myocarditis op te starten. EMB's kunnen ofwel via veneuze toegang worden genomen, via jugulaire of femorale toegang. In ervaren handen heeft deze procedure een (zeer) lage kans op complicaties. In sommige centra, of bij fulminante presentatie, wordt ook een EMB in de linkerventrikel toegepast. Dit zou een hogere kans op definitieve of sluitende diagnostiek opleveren. Hiervoor geldt nog meer dan voor 'rechtszijdige' biopsienames dat expertise nodig is. Ten slotte kan er voor 'focale' myocardiale pathologie, zoals bij uitstek cardiale sarcoïdose, een myocardbiopsie op geleide van elektrofysiologische afwijkingen worden uitgevoerd. Deze techniek is evenwel niet wijdverbreid, en de diagnostische meerwaarde is niet goed onderzocht.

De plaats van virale PCR's op de EMB's bij fulminante myocarditis staat momenteel ter discussie. Er wordt van uit gegaan dat een virale trigger, een cardiotroop virus dus, een excessieve immuunrespons op gang brengt die vervolgens de IMPS veroorzaakt. Behalve in het geval van bijvoorbeeld influenza is er doorgaans ook weinig gerichte therapie mogelijk. Voor het geval van ParvoB19 zelfs het tegendeel; gerandomiseerde studies met immuunsuppressie/immuunmodulatie bij IMPS met hoge virale titers hebben geen enkel verschil kunnen aantonen. ParvoB19 wordt dan momenteel ook als 'innocent bystander' beschouwd. Er loopt een internationale gerandomiseerde studie die de rol van het vroegtijdig starten van immuunsuppressie door middel van pulsdosissen steroïden bij gecompliceerde of fulminante myocarditis patiënten onderzoekt (de MYTHS- en MYTHS-MR-studies). De resultaten hiervan zullen nog enkele jaren op zich laten wachten.

Een overzicht van specifieke myocarditisdiagnoses die enkel met een EMB kunnen worden gesteld vindt u in tabel 1.

Bij een klinische presentatie verdacht voor myo/pericarditis kan een zekere graad van zekerheid worden ingebouwd, op basis van het doorgelopen diagnostische traject. Dit wordt ook gereflecteerd in de termen die worden gebruikt in de nieuwe richtlijnen (tabel 2).

In de nieuwe richtlijnen wordt ook aandacht gegeven aan de indicatie voor cardiogenetische analyse. Hoewel bij elke myocarditis, ook de niet-gecompliceerde, een genetische 'vatbaarheid' wordt verondersteld, raden de richtlijnen aan om selectief genetica toe te passen. In het volgende scenario raadt men aan een verwijzing te voorzien bij een zekerheidsdiagnose van een IMPS:

• Familiale voorgeschiedenis van IMPS, hereditaire cardiomyopathie of sterk vermoeden van een cardiomyopathie;
• Bedreigende ventriculaire aritmieën;
• Significante links-of rechtszijdige LGE - voornamelijk 'ring'patroon van LGE of septale LGE - of persistente LVEF-disfunctie;
• Recurrente myocarditis of persisterende troponineverhoging;
• Recurrente pericarditis met inflammatoire fenotype refractair aan conventionele therapie.

Het blijft evenwel belangrijk te beseffen dat er (nog) geen gerichte therapeutische opties zijn op basis van een genetische diagnose. Een betere risicostratificatie is wel mogelijk, evenals gerichte cardiale opvolging op basis van bepaalde diagnoses.

Behandeling

In de eerste IMPS-richtlijnen wordt uiteraard ook aandacht gegeven aan de behandelingsopties. De belangrijkste nieuwigheden zijn de aanbevelingen voor sporthervatting, die voor het eerst geformaliseerd worden, en een meer prominente plaats voor IL-1-remmers bij refractaire pericarditis.

Myocarditis

De hoeksteen van behandeling voor een myocarditis blijft een ondersteunend beleid, met opname, relatieve rust, pijnstilling indien nodig en ritmemonitoring in de acute fase. Het opstarten van een lage dosis bètablokker, samen met anti-inflammatoire therapie, blijkt veilig te zijn op basis van kleinere studies. Naar analogie van pericarditis kan aspirine in hoge dosis worden gebruikt als pijntherapie; colchicine is zinvol, zeker bij het overlapsyndroom myopericarditis.

Bij ontstaan van hartfalen/LV-disfunctie wordt verwezen naar de ESC-hartfalenrichtlijnen voor medicamenteuze ondersteuning. Het wordt aangeraden om ondersteunende therapie met bètablokkers en/of hartfalentherapie minstens zes maanden aan te houden; verlenging kan in functie van het klinische verloop en al dan niet herstel van de LV-functie.

Immuunsuppressie, met als hoeksteen corticoïden, blijft voorbehouden voor bewezen auto-immuun, gecompliceerde of fulminante myocarditis met specifieke diagnose. Er wordt voor het eerst ook een gestandaardiseerd schema voorgesteld met eerste-, tweede-, derdelijnstherapie inclusief therapieduur. Specifieke schema's voor EMB-geleide specifieke diagnoses zoals eosinofiele myocarditis en sarcoïdose zijn tevens opgenomen in de schema's. Speciale aandacht werd besteed een immuuntherapie-geïnduceerde myocarditis, gezien deze entiteit steeds meer voorkomt, fulminant kan verlopen en een specifieke aanpak vereist. Bij fulminante myocarditis is een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk in een toegewijd 'shock-team' (I-C), met een belangrijke rol voor mechanische circulatoire support (IIa-C).

Er wordt nog een speciale melding gemaakt voor de entiteit 'inflammatoire cardiomyopathie', die voor het eerst in een richtlijn staat. Dit is een klinisch syndroom waarbij er cardiale disfunctie is met ventriculaire remodelling, met of zonder aritmie of dilatatie van het ventrikel en voortvloeit uit een acute myocarditis. Meestal berust dit op een chronische virus-negatieve myocardiale inflammatie. Hoewel de huidige stand van de wetenschap nog niet toelaat om een duidelijk advies te geven omtrent het nut van immuunsuppressie voor deze patiënten, kan de nieuwe definitie die opgenomen is in de richtlijnen verder onderzoek wel stroomlijnen. Dit is belangrijk gezien de belangrijke heterogeniciteit in voorgaande gerandomiseerde onderzoeken en registries.

Pericarditis

Voor de eerstelijnsbehandeling van pericarditis wijzigt er weinig; ondersteunend beleid samen met NSAID/aspirine in afbouw tot stop over enkele weken blijft de hoeksteen. Er is een sterke aanbeveling om colchicine toevoegen gedurende drie tot zes maanden, om recidief te vermijden (IA). Steroïden worden enkel aangeraden bij contra-indicaties voor aspirine in eerste lijn, maar krijgen een meer prominente plaats bij recurrente of 'incessant' pericarditis (II-A). Nieuw in de richtlijnen is de klasse IA-aanbeveling voor anti-IL-1-therapie (anakinra of rilonacept) bij 'incessant'/recurrente pericarditis die refractair blijkt aan steroïden. Helaas blijven de terugbetalingsregels achter op de wetenschap, waardoor we niet elke patiënt met evidence-based medicatie kunnen behandelen in België. Wetenswaardig is de aanbeveling om een bètablokker te associëren bij patiënten met blijvende symptomen ondanks anti-inflammatoire therapie indien de hartslag > 75 blijft.

Opvolging

Nog een primeur zijn de gerichte adviezen voor opvolging na een IMPS. Gestructureerde evaluatie, inclusief doorgedreven diagnostiek met CMR, moet afgerond zijn binnen een maand. Na ziekenhuisontslag wordt een klinische opvolging met bepaling van biomarkers, ecg, inspanningstest, holteranalyse, transthoracale echocardiografie zijn aangeraden binnen zes maanden. Bij patiënten met een doorgemaakte myocarditis wordt een CMR aangeraden op één jaar.

De evolutie van het IMPS bepaalt in grote mate ook de al dan niet hervatting van sportactiviteiten. Hoewel de richtlijn stipuleert dat er minstens 1 maand moet worden afgezien van inspanningen, is een absolute duur van sportonderbreking afhankelijk van de ernst van de presentatie, en opklaren van de afwijkingen van de biomarkers en beeldvorming. Vertaald naar de Belgische situatie, de meerwaarde van CMR voor visualisatie van myocardiale inflammatie, beschikbaarheid en de wachttijden voor cardiale MRI komt dat in de praktijk neer op een sportonderbreking van ongeveer zes maanden, wanneer ambulante opvolging inclusief de CMR kan plaatsvinden. Herhaling van de CMR is volgens de ESC-richtlijnen pas nodig op 12 maanden; dit kan ingegeven zijn door langere wachttijden in andere landen. Zeker gezien het advies om enkel met sport te herstarten indien er voldoende argumenten zijn voor regressie van de inflammatie en de inherente beperkingen van echocardiografie op dit vlak lijkt dat wat haaks te staan op dit advies.

Langetermijnopvolging is tevens uitgelijnd, met een formele evaluatie één jaar na het acute event. Opvolging langer dan een jaar wordt enkel voorgesteld in patiënten met een gecompliceerde myocarditis. Er wordt wel ruimte gelaten om gerichte opvolging te voorzien voor hoogrisicopatiënten, zowel bij myocarditis als pericarditis.

Langetermijnopvolging is tevens uitgelijnd, met een formele evaluatie één jaar na het acute event. Opvolging langer dan een jaar wordt enkel voorgesteld in patiënten met een gecompliceerde myocarditis. Er wordt wel ruimte gelaten om gerichte opvolging te voorzien voor hoogrisicopatiënten, zowel bij myocarditis als pericarditis.

Conclusie

De 2025 ESC-richtlijnen voor myocarditis en pericarditis brengen enkele belangrijke vernieuwingen voor de klinische praktijk. De belangrijkste som ik nog even op:

• IMPS-framework inclusief nieuwe terminologie en presentatiegedreven aanpak;
• CMR als sleutel tot klinische diagnose; EMB wordt selectiever geadviseerd;
• IL-1-remmers prominenter bij recidiverende pericarditis;
• Duidelijkere sportadviezen.

Referenties

1. Schulz-Menger, J., Collini, V., Gröschel, J., Adler, Y., Brucato, A., Christian, V. et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis: developed by the task force for the management of myocarditis and pericarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2025, 46 (40), 3952-4041.
2. Hazebroek, M.R., Henkens, M.T.H., Raafs, A.G., Verdonschot, J.A.J., Merk, J.J., Dennert, R.M. et al. Intravenous immunoglobulin therapy in adult patients with idiopathic chronic cardiomyopathy and cardiac parvovirus B19 persistence: a prospective, double-blind, randomized, placebocontrolled clinical trial. Eur J Heart Fail, 2021, 23 (2), 302-309.
3. Timmermans, P., Pires, A.B., Ali, O., Henkens, M., Heymans, S., Negishi, K. Prednisone and azathioprine in patients with inflammatory cardiomyopathy: systemic review and meta-analysis. ESC Heart Failure, 2020, 7 (5), 2278-2296.
4. Ammirati, E., Conti, N., Frea, S., Uribarri, A., Grosu, A., Loffredo, F. et al.; MYTHS trial investigators. Rationale and study design of the international randomized control trial MYocarditis THerapy with Steroids: the MYTHS trial. Eur Heart J, 2024, 45 (Suppl 1), ehae666.1239.