Wereldwijd wordt 4 % van de zwangerschappen gecompliceerd door cardiovasculaire aandoeningen (CVD), zelfs oplopend tot 10 % wanneer hypertensieve aandoeningen worden meegerekend.^1-4 Daarmee zijn CVD de belangrijkste oorzaak van niet-obstetrische sterfte rondom zwangerschap.^{3, 5} Opvallend genoeg blijkt bijna 70 % van de zwangerschapsgerelateerde sterfte door CVD voorkomen te kunnen worden.⁶ De 2025 ESC-richtlijnen omtrent CVD en zwangerschap geven adviezen met als doel de maternele sterfte en morbiditeit te verminderen, wat ook een prioriteit van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is. Management door een multidisciplinair Pregnancy Heart Team zou mogelijk kunnen helpen om dit doel te bereiken. Onderzoek hieromtrent kon namelijk gunstige maternele en foetale uitkomsten aantonen.⁷

Pregnancy Heart Team

Het Pregnancy Heart Team omvat een multidisciplinair kernteam met een cardioloog, een verloskundige, een anesthesist en een verpleegkundig specialist als coördinator. Dit kernteam kan worden uitgebreid met andere (para)medische experts, afhankelijk van de individuele noden.⁸ Kerntaken van een Pregnancy Heart Team zijn risicostratificatie, ontwikkeling van zorgplannen, zorgcoördinatie en patiëntenvoorlichting en -begeleiding.

Een gefaseerde aanpak wordt aanbevolen, vanaf de preconceptiefase en de zwangerschap tot aan de bevalling en post-partumfase. Het is echter niet realistisch om in elk ziekenhuis een Pregnancy Heart Team op te richten. Daarom zijn netwerking en samenwerking met centra met een Pregnancy Heart Team cruciaal.^9-14 Het is ook van groot belang om het evenwicht te bewaren tussen de noodzaak van gespecialiseerde follow-up en de werkdruk op dergelijke teams en dus om zorgvuldig door te verwijzen. De geüpdatete mWHO 2.0-classificatie (tabel 1) kan hiervoor als instrument worden gebruikt. Vrouwen in mWHO 2.0-klasse I-II hebben meestal geen doorverwijzing nodig. Vanaf mWHO-klasse 2.0 II-III of hoger wordt aangeraden om door te verwijzen naar een Pregnancy Heart Team.¹⁴

Preconceptie counseling

Het is heel belangrijk om (jonge) vrouwen met een vooraf gekende CVD preconceptionele counseling aan te bieden en tijdig te informeren over de maternele, foetale en eventuele overervingsrisico's.

Het maternale risico

Het wordt aangeraden om bij alle vrouwen met CVD een risicostratificatie uit te voeren rekening houdend met de CVD, functionele status, medicatie en niet-cardiale factoren zoals leeftijd, gewicht, comorbiditeiten en obstetrische voorgeschiedenis. Afhankelijk van het type en de ernst van de CVD omvat een cardiovasculaire evaluatie beeldvorming met echocardiografie als eerste keuze en soms ook bepaling van natriuretische peptides (als baseline en eventueel in latere opvolging). Daarnaast zijn functionele tests zoals een cardiopulmonale inspanningstest vaak nuttig voor risicostratificatie en is het belangrijk om de teratogeniciteit van de medicatie te bekijken.

De mWHO 2.0-classificatie kan worden gebruikt als leidraad voor de maternele risicostratificatie. Meerdere CVD's werden toegevoegd, evenals integratie van de CARPREG II-risicofactoren om een meer geïndividualiseerde risicostratificatie mogelijk te maken.¹⁵ Zie tabel 1 voor een ingekorte versie van de geüpdatete mWHO 2.0-classificatie. Voor de uitgebreide versie, inclusief de mWHO 2.0-klassen I en II en CARPREG II wordt doorverwezen naar de 2025 ESC-richtlijnen.¹⁴

Autonomie van de vrouw

Een belangrijke wijziging in de 2025 ESC-richtlijnen is de stimulering van een gedeelde besluitvorming met uitvoerige bespreking van de maternele en foetale risico's en eventuele zwangerschapsonderbreking bij vrouwen met een ernstige hoogrisicoconditie (mWHO 2.0-klasse IV) (klasse I-aanbeveling) waardoor de autonomie van de vrouw (en de partner) beter gerespecteerd wordt dan voorheen.

Genetische counseling

Een aantal CVD's hebben een genetische oorzaak, zoals bepaalde aortopathieën, aritmieën, cardiomyopathieën, aangeboren hartaandoeningen, subgroepen van pulmonale arteriële hypertensie en trombo-embolische aandoeningen. Kennis van onderliggende (waarschijnlijk) pathogene varianten wordt steeds belangrijker in de beoordeling van zwangerschapsgerelateerde uitkomsten en de bepaling van de juiste behandeling.^{16, 17} Daarom wordt aanbevolen om vóór de zwangerschap genetisch onderzoek uit te laten voeren in een gespecialiseerd centrum en prenatale en pre-implantatiediagnostiek te bespreken in het geval van vermoeden van een genetische aandoening.⁴

De bevalling

Voor zwangere vrouwen met een mWHO 2.0-klasse II-III-aandoening of hoger is het belangrijk om een geïndividualiseerd bevallingsplan op te stellen, waarin aandacht is voor de timing en wijze van de bevalling, evenals peri- en post-partumbeleid.

Inductie van de bevalling vóór 39 weken is voorbehouden voor obstetrische indicaties. Mechanische methoden, prostaglandine E1-analoog (misoprostol), trage toediening van 10 mg prostaglandine E2 (dinoprostone), oxytocine en het kunstmatig breken van de vliezen worden als veilig beschouwd om de bevalling in te leiden.^18-20

Een vaginale bevalling gaat gepaard met minder bloedverlies, evenals een lager risico op infecties en veneuze trombo-embolie dan een keizersnede en wordt daarom bij de meeste vrouwen aanbevolen.²¹ Een keizersnede heeft alleen de voorkeur in geval van obstetrische indicaties en bij vrouwen met hoogrisico-aortopathie (mWHO 2.0-klasse III), bij hypertrofe cardiomyopathie met ernstige linkerventrikeluitstroomobstructie, bij ernstig hartfalen en bij vrouwen in arbeid die vitamine K-antagonisten (VKA) gebruikten in de twee voorafgaande weken.²²

Geneesmiddelen

Medicatie moet voor de zwangerschap geëvalueerd en zo nodig aangepast worden. Meerdere geneesmiddelen, waaronder meerdere middelen voor hartfalen en DOAC's (directe orale anticoagulantia) zijn gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap en/of lactatie. In de 2025 ESC-richtlijnen is een lijst opgenomen met veilige, tweedekeuze- en gecontraïndiceerde geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en lactatie.

Een bijzondere groep geneesmiddelen tijdens de zwangerschap zijn de bloedverdunners. Het is cruciaal om de bevalling van vrouwen die VKA nemen tijdens de zwangerschap goed te plannen en te switchen naar ongefractioneerde heparine of laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH) minstens twee weken voor de geplande bevalling. In de richtlijnen zijn flowcharts opgenomen voor het management van bloedverdunning tijdens zwangerschap en bevalling.

Er bestaat overigens geen echt veilig anticoagulatiebeleid voor zwangere vrouwen met een mechanische klep.²³ Waar VKA veiliger is voor de zwangere vrouw, is LMWH veiliger voor de foetus. Het is dan ook belangrijk om aandacht te hebben voor een potentiële zwangerschap, wanneer een hartklepoperatie zich opdringt bij (jonge) vrouwen in de fertiele leeftijd. Een biologische klep zou overwogen moeten worden in samenspraak met de patiënte.

Specifiele cardiovasculaire pathologie

In de richtlijnen wordt het beleid rond zwangerschap en volgende aandoeningen besproken:

• cardiomyopathieën en erfelijke aritmieën;
• peripartum cardiomyopathie;
• aortapathologie;
• congenitale hartaandoeningen;
• veneuze trombo-embolie;
• verworven cardiovasculaire aandoeningen, met inbegrip van coronaire aandoeningen, atriale en ventriculaire aritmieën hypertensie en kleplijden.

Er worden daarin ook flowcharts gegeven voor de aanpak van een aantal acute cardiologische problemen waarbij het belangrijk is altijd te handelen alsof de vrouw niet zwanger zou zijn en haar geen diagnostische of therapeutische handelingen te ontzeggen.

Adverse pregnancy outcomes

In het laatste hoofdstuk wordt ingegaan op langetermijneffecten van zwangerschap. Zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, baby's klein of groot voor zwangerschapsduur en vroeggeboorte worden beschouwd als adverse pregnancy outcomes (APO) en moeten duidelijk in het medische dossier van de vrouw worden gemeld gezien ze gepaard gaan met een hoger risico op onder andere ischemisch hartlijden op termijn. Levenslange opvolging met evaluatie en aanpak van cardiovasculaire risicofactoren is hier van belang.^{24, 25} De huisarts speelt hierin een cruciale rol.^{26, 27}

Referenties

1. Duley, L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol, 2009, 33 (3), 130-137.
2. Sliwa, K., Böhm, M. Incidence and prevalence of pregnancy-related heart disease. Cardiovasc Res, 2014, 101 (4), 554-560.
3. Creanga, A.A., Syverson, C., Seed, K., Callaghan, W.M. Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol, 2017, 130 (2), 366-373.
4. Kotit, S., Yacoub, M. Cardiovascular adverse events in pregnancy: A global perspective. Glob Cardiol Sci Pract, 2021, e202105.
5. Majmundar, M., Doshi, R., Patel, K.N., Zala, H., Kumar, A., Kalra, A. Prevalence, trends, and outcomes of cardiovascular diseases in pregnant patients in the USA: 2010-19. Eur Heart J, 2023, 44 (9), 726-737.
6. CDC. Report from nine maternal mortality review committees. Available from: https:// stacks.cdc.gov/view/cdc/51660 (accessed December 12 2024).
7. Magun, E., DeFilippis, E.M., Noble, S., LaSala, A., Waksmonski, C., D'Alton, M.E. et al. Cardiovascular Care for Pregnant Women With Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (18), 2102-2113.
8. ACOG. ACOG Practice Bulletin No. 212: Pregnancy and Heart Disease. Obstet Gynecol, 2019, 133, e320-e356.
9. Easter, S.R., Valente, A.M., Economy, K.E. Creating a Multidisciplinary Pregnancy Heart Team. Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2020, 22 (1), 3.
10. Lucà, F., Colivicchi, F., Parrini, I., Russo, M.G., Di Fusco, S.A., Ceravolo, R. et al. The role of the pregnancy heart team in clinical practice. Front Cardiovasc Med, 2023, 10, 1135294.
11. Sharma, G., Ying, W., Silversides, C.K. The Importance of Cardiovascular Risk Assessment and Pregnancy Heart Team in the Management of Cardiovascular Disease in Pregnancy. Cardiol Clin, 2021, 39 (1), 7-19.
12. Stephens, E.H., Dearani, J.A., Overman, D.M., Deyle, D.R., Rose, C.H., Ashikhmina, E. et al. Pregnancy heart team: A lesion-specific approach. J Thorac Cardiovasc Surg, 2023, 166 (1), 221-230.
13. Wolfe, D.S. Introduction to Building the Cardio-Obstetric Team. Clin Obstet Gynecol, 2020, 63, 791-798.
14. De Backer, J., Haugaa, K.H., Hasselberg, N.E., de Hosson, M., Brida, M., Castelletti, S. et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J, 2025.
15. Silversides, C.K., Grewal, J., Mason, J., Sermer, M., Kiess, M., Rychel, V. et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (21), 2419-2430.
16. Isselbacher, E.M., Preventza, O., Hamilton Black 3rd, J., Augoustides, J.G., Beck, A.W., Bolen, M.A. et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2022, 146, e334-e482.
17. Wilde, A.A.M., Semsarian, C., Márquez, M.F., Shamloo, A.S., Ackerman, M.J., Ashley, E.A. et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace, 2022, 24 (8), 1307-1367.
18. Ramsey, P.S., Hogg, B.B., Savage, K.G., Winkler, D.D., Owen, J. Cardiovascular effects of intravaginal misoprostol in the mid trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183 (5), 1100-1102.
19. Lee, S., Cauldwell, M., Wendler, R. Cardiac effects of drugs used for induction of labour and prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Int J Cardiol Congenit Heart Dis, 2021, 5, 100208.
20. Wander, G., van der Zande, J.A., Patel, R.R., Johnson, M.R., Roos-Hesselink, J. Pregnancy in women with congenital heart disease: a focus on management and preventing the risk of complications. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2023, 21 (8), 587-599.
21. Easter, S.R., Rouse, C.E., Duarte, V., Hynes, J.S., Singh, M.N., Landzberg, M.J. et al. Planned vaginal delivery and cardiovascular morbidity in pregnant women with heart disease. Am J Obstet Gynecol, 2020, 222 (1), 77.e71-77.e11.
22. Regitz-Zagrosek, V., Roos-Hesselink, J.W., Bauersachs, J., Blomström-Lundqvist, C., Cífková, R., De Bonis, M. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J, 2018, 39 (34), 3165-3241.
23. van der Zande, J.A., Ramlakhan, K.P., Sliwa, K., Gnanaraj, J.P., Al Farhan, H., Malhamé, I. et al. Pregnancy with a prosthetic heart valve, thrombosis, and bleeding: the ESC EORP Registry of Pregnancy and Cardiac disease III. Eur Heart J, 2025.
24. McKinney, J., Keyser, L., Clinton, S., Pagliano, C. ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol, 2018, 132 (2), 784-785.
25. Parikh, N.I., Gonzalez, J.M., Anderson, C.A.M., Judd, S.E., Rexrode, K.M., Hlatky, M.A. et al. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2021, 143 (18), e902-e916.
26. Grandi, S.M., Filion, K.B., Yoon, S., Ayele, H.T., Doyle, C.M., Hutcheon, J.A. et al. Cardiovascular Disease-Related Morbidity and Mortality in Women With a History of Pregnancy Complications. Circulation, 2019, 139 (8), 1069-1079.
27. Crump, C., Sundquist, J., McLaughlin, M.A., Dolan, S.M., Govindarajulu, U., Sieh, W. et al. Adverse pregnancy outcomes and long term risk of ischemic heart disease in mothers: national cohort and co-sibling study. BMJ, 2023, 380, e072112.