BSC-congresverslag - sessie 18

Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis: the elephant in the room

Christophe Dubois - UZ Leuven

Transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI) heeft de behandelingsstrategie van aortaklepstenose (AS) op korte tijd fundamenteel veranderd. Wat ooit een innovatieve techniek was voor een beperkte groep patiënten, is vandaag uitgegroeid tot een gevestigde therapie. Een reeks grote klinische studies heeft de wetenschappelijke basis hiervoor stevig onderbouwd, waardoor TAVI inmiddels een duidelijke plaats heeft gekregen in internationale richtlijnen. In de dagelijkse praktijk vertaalt zich dat in een sterke stijging van het aantal TAVI-procedures, terwijl het aantal klassieke chirurgische aortaklepvervangingen (SAVR) licht afneemt. Tegelijk neemt het totale aantal behandelde patiënten met AS toe, een evolutie die mee wordt aangedreven door de vergrijzing van de bevolking. Ook technologisch staat de ontwikkeling niet stil. Waar TAVI aanvankelijk vooral werd toegepast bij hoog risico of niet operabele patienten, worden de indicaties geleidelijk verruimd naar bredere patiëntengroepen en complexere klinische situaties. Daarbij verschuift de focus steeds meer naar een langetermijnstrategie: hoe kan de behandeling van aortaklepziekte over de volledige levensloop van een patiënt het best worden gepland?

Internationale richtlijnen volgen deze evolutie: de leeftijdsgrens waarbij TAVI sterk wordt overwogen is in recente aanbevelingen verlaagd tot 70 jaar. Toch verloopt de implementatie in de praktijk niet overal even snel. In België blijft er een grote kloof tussen het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de richtlijnen en het terugbetalingsbeleid. Sinds de introductie van TAVI in 2008 bleef de terugbetaling lange tijd beperkt tot een klein aantal procedures per jaar. Gelukkig is er in 2023 een verandering geweest. Het uitbreiden naar 1500 gevallen per jaar, nog steeds bij patiënten met een hoog risico en die niet operabel zijn. De meest recente update van terugbetaling breidt het aantal patiënten uit dat behandeld kan worden, wat zeer welkom is, maar aan de andere kant zijn er zeer strikte criteria afhankelijk van de EuroSCORE. Dat is problematisch aangezien zulke scores slechts een zeer ruwe inschatting geven van het operatierisico en geen goed hulpmiddel zijn om te bepalen welke patiënten het meeste baat hebben bij TAVI. Hierdoor dreigt de toegang tot deze behandeling in België nog steeds beperkter te blijven dan in veel andere Europese landen.

Volgens schattingen zouden in België jaarlijks meer dan 4000 patiënten in aanmerking kunnen komen voor TAVI. Er zijn voldoende data die aantonen dat TAVI niet inferieur is aan SAVR over alle risicocategorieën heen. Daarnaast tonen Belgische en internationale economische analyses aan dat TAVI, ondanks hogere initiële kosten, op lange termijn dominant of kosteneffectief is. De uiteindelijke keuze tussen SAVR en TAVI zou daarom vooral gebaseerd moeten zijn op een individuele evaluatie door het hartteam.

Er is ook 'a new kid around the block': in de asymptomatische AS-patiënten is er recent een gelijkaardige kosteneffectieve studie uitgevoerd. Hiervoor werd in de EARLY TAVR-studie gekeken, waarbij watchful waiting vergeleken werd met TAVI, en vroegtijdige interventie kostensparend bleek voor alle negen deelnemende landen.

Remaining structural challenges: fact or fiction?

Maarten Vanhaverbeke - AZ Delta

Voor verschillende transkathetertechnieken zoals mitralis- en tricuspidalisklep- transkatheter-edge-to-edge repair (TEER), sluiting van het linkerhartoor (LAA), patent foramen ovale (PFO)-sluiting en interventies bij longembolie groeit het klinische bewijs gestaag. Toch blijft de terugbetaling in België voor veel van deze procedures beperkt of zelfs onbestaand, wat een duidelijke kloof creëert tussen wetenschappelijk bewijs en klinische praktijk (figuur 1).

Mitralisklep-TEER

Voor mitralisklep-TEER bestaat inmiddels sterk bewijs uit meerdere gerandomiseerde studies dat het effectief is voor patiënten met ernstige mitralisinsufficiëntie en een hoog chirurgisch risico. In België is de procedure momenteel tijdelijk terugbetaald via een BKT-regeling (beperkte klinische toepassing), maar die laat slechts 160 clips per jaar toe. Gebaseerd op Nederland en Frankrijk ligt onze werkelijke behoefte rond > 350 procedures per jaar. Bovendien lijden ziekenhuizen momenteel een financieel verlies van meer dan € 7000 per procedure.

Tricuspidalisklep-TEER

Voor tricuspidalisklep-TEER (t-TEER) groeit eveneens het bewijs. Toch ontbreekt voorlopig elke vorm van terugbetaling in België, waardoor patiënten vaak pas zeer laat in het ziekteproces worden behandeld. Studies tonen dat TEER voor tricuspidalisklepinsufficiëntie een goede oplossing is, zelfs meer dan geïsoleerde tricuspidalisklep-chirurgie. t-TEER is veilig met een zeer lage inhospitaal-mortaliteit en vermindering van hartfalenhospitalisatie. We zagen een toename in het aantal procedures tot ongeveer 40 tot 45 voor het hele land sinds 2020, vergeleken met 3000 in Duitsland. Dit omvatte zowel t-TEER als transkatheterklepvervanging in de klep en ook in de vena cava. De huidige vergoeding voor t-TEER: geen, en de kost ligt boven € 25 000 per procedure.

Een correcte patiëntselectie blijft cruciaal. Uit registergegevens blijkt dat timing hierbij een belangrijke rol speelt: wanneer patiënten te vroeg worden behandeld, levert de ingreep geen duidelijk mortaliteitsvoordeel op, terwijl een te late interventie eveneens weinig effect heeft omdat patiënten dan vaak al vergevorderd hartfalen hebben. De grootste winst wordt gezien bij patiënten in een intermediair stadium van de ziekte. Voor het inschatten van dit stadium werden factoren als ejectiefractie, TAPSE, BNP-waarden en nierfunctie gebruikt.

Daarnaast staan nieuwe technologieën, zoals transkatheter-mitralis- en tricuspidalisklepvervanging, in de startblokken. Het zal essentieel zijn om het terugbetalingssysteem aan te passen en een meer geïntegreerde, teamgebaseerde aanpak te hanteren, zodat patiënten tijdig toegang krijgen tot deze snel evoluerende behandelingsopties.

LAA- en PFO-sluiting

Voor LAA-sluiting bestaat in België sinds 2023 een terugbetalingsregeling voor patiënten met voorkamerfibrillatie die niet in aanmerking komen voor langdurige anticoagulatie en CHA₂DS₂-VASc-score ≥ 4 hebben. Opkomende studies zullen bevestigen of dit een goede strategie is. De huidige criteria richten zich echter vooral op oudere en kwetsbare patiënten. Toch vallen verschillende patiëntengroepen momenteel buiten de terugbetalingscriteria. Aan de ene kant zijn er namelijk patiënten met een zeer laag risico, bijvoorbeeld bij door een pacemaker gedetecteerde voorkamerfibrillatie of na een succesvolle ablatie, bij wie langdurige anticoagulatie mogelijk niet nodig is. Aan de andere kant zijn er patiënten met een zeer hoog risico op CVA, zoals bij cardiale amyloïdose of atriale myopathie. Verschillende lopende klinische studies onderzoeken momenteel welke patiëntengroepen het meeste baat kunnen hebben bij deze benaderingen.

Daarnaast bestaat er veel evidentie en een klasse 1-aanbeveling voor PFO-sluiting bij patiënten met een PFO-gerelateerd CVA, waarvoor terugbetaling voorzien is. Sommige patiënten blijven echter buiten de criteria vallen, bijvoorbeeld wanneer cerebrale beeldvorming geen duidelijk infarct toont ondanks klinische aanwijzingen voor een transiënte ischemische aanval.

Longembolie

Voor longembolie komen binnenkort ook nieuwe beschikbare apparaten. We hebben vandaag een beperkte terugbetaling voor trombectomie bij patiënten met een zeer hoog risico of een gemiddeld hoog risico op longembolie, maar meer data komt eraan.

Paravalvulaire lekkage

En tot slot, paravalvulaire lekkage (PVL)-sluiting wordt niet vergoed in België, wat een groot struikelblok is omdat patiënten die zich presenteren met hemolyse of hartfalen na een mitralis- of aortaklepinterventie PVL-sluiting zouden moeten ondergaan. Ook CT-procedureplanning bij structurele hartinterventies is essentieel voor al deze procedures, maar er is geen enkele terugbetaling.

Coronary imaging and intervention: an evolving landscape

Carlo Zivelonghi - ZAS Middelheim

Intravasculaire beeldvorming: sterke richtlijnen, zwakke implementatie

Intravasculaire echografie (IVUS) en optische coherentietomografie (OCT) spelen een steeds belangrijkere rol in de moderne coronaire interventie. Deze technieken bieden een gedetailleerd beeld van plaquesamenstelling, laesielengte en vaatdiameter, en helpen zo om stentimplantatie nauwkeuriger en veiliger uit te voeren. Vooral OCT levert dankzij zijn hoge resolutie uitzonderlijk scherpe beelden, bijvoorbeeld bij trombusdetectie, al gaat dat gepaard met veel hogere kosten dan IVUS. De klinische meerwaarde wordt inmiddels ook weerspiegeld in de richtlijnen, die een klasse IA-aanbeveling geven bij complexe anatomie zoals linkerhoofdstamlaesies, bifurcaties en lange stenosen. Toch blijft de toepassing in de dagelijkse praktijk opvallend beperkt. In Europa bestaan grote verschillen tussen landen, en België is met zo'n 6 % gebruik de tweede laagste (figuur 2).

Hoewel het gebrek aan terugbetaling een belangrijke rol speelt, is het financiële luik niet de enige verklaring. Ook kennis, ervaring en opleiding beïnvloeden het gebruik. Het correct interpreteren van de beelden en het integreren ervan in de procedure vraagt specifieke training. Meer educatie en gestructureerde opleiding zijn daarom essentieel om de kloof tussen richtlijn en praktijk te verkleinen. Intravasculaire beeldvorming is misschien niet nodig voor elke eenvoudige laesie, maar bij complexe coronaire pathologie kan dat het verschil maken tussen een goed en een optimaal resultaat. De toekomst ligt dan ook niet alleen in betere technologie, maar vooral in betere implementatie.

Mister calcium: de vijand in het cathlab

Een van de grootste uitdagingen in de hedendaagse percutane coronaire interventie is verkalking. Ongeveer 30 % van de patiënten die we behandelen heeft matig tot ernstig verkalkte laesies, en dat aantal neemt toe. Calcium is bovendien een sterke voorspeller van een slechtere prognose. Verkalking kan procedures in het cathlab verraderlijk maken: stents die niet goed ontplooien, dissecties, perforaties of stents die zelf onderdeel worden van de stenose. Deze complicaties zijn vaak het gevolg van onvoldoende inzicht in de plaquestructuur vóór de interventie. Hier tonen intravasculaire beeldvormingstechnieken zoals IVUS en OCT hun meerwaarde: ze maken zichtbaar wat angiografie alleen niet kan tonen.

Hoewel het in individuele studies lang moeilijk was om een mortaliteitsvoordeel aan te tonen, bracht een recente meta-analyse met meer dan 13 000 patiënten duidelijkheid: beeldvorming tijdens percutane coronaire interventie gaat gepaard met een netto lagere cardiovasculaire mortaliteit. Dit bewijs leidde tot een versterking van de aanbevelingen in de 2024 ESC-richtlijnen. Concrete casussen illustreren de impact: beeldvorming kan bijvoorbeeld voorkomen dat een stent wordt geplaatst in een ogenschijnlijk vernauwde kransslagader die in werkelijkheid wordt samengedrukt door myocardiale bridging. In andere complexe situaties, zoals spontane coronaire dissectie bij jonge patiënten, helpt beeldvorming precies te bepalen waar en hoe moet worden ingegrepen.

Intravasculaire beeldvorming hoeft niet bij elke eenvoudige laesie te worden gebruikt, maar bij complexe coronaire pathologie zou het de standaard moeten zijn. Om dat te bereiken zijn een betere terugbetaling en educatie cruciaal. In de nabije toekomst zal vermoedelijk een sterkere integratie van CT-gebaseerde planning nodig zijn en mogelijk zelfs CT-geleide interventie. Carlo Zivelonghi geeft aan dat ze hier veel over leerden in een recente multicentrische studie, uitgevoerd in samenwerking tussen ZAS en AZORG, waarvan de resultaten weldra gepubliceerd zullen worden.

Rapid atrial pacing as a predictor of permanent pacemaker implantation post-TAVI: the PACE TAVI study

Emmanuel De Cock - AZ Sint-Jan

De nood aan een permanente pacemaker blijft een belangrijke complicatie na TAVI. Snelle atriale pacing als provocatietest werd eerder voorgesteld om patiënten met een laag risico vroeg te identificeren en zo veilige, vroege ontslagstrategie mogelijk te maken. Een eerdere kleine studie uit 2020 bij patiënten met ballon- expandable kleppen suggereerde dat het uitblijven van een wenckebachfenomeen na snelle atriale pacing een zeer hoge negatieve voorspellende waarde (99 %) had voor latere pacemakerimplantatie.

In deze Belgische multicentrische prospectieve observationele studie werden 640 patiënten uit 12 centra geïncludeerd die TAVI ondergingen en vooraf in sinusritme waren. Snelle atriale pacing (80-120 bpm) werd uitgevoerd vóór en na de procedure. Het primaire eindpunt was een richtlijn-geïndiceerde pacemakerimplantatie of plotse hartdood binnen 30 dagen. Uiteindelijk konden 556 patiënten worden geanalyseerd. Na TAVI ontwikkelde 34 % een pacinggeïnduceerd wenckebachfenomeen. Deze patiënten hadden vaker een pacemaker nodig (15,6 % vs. 9,3 %). Hoewel er dus een statistische associatie was, bleek de voorspellende kracht goed maar verre van perfect met een negatieve voorspellende waarde 90,7 % en een negatieve waarschijnlijkheidsratio van 0,79.

Dus ook patiënten zonder wenckebach hadden nog een aanzienlijk risico op een pacemaker. Dit probleem was nog duidelijker in belangrijke risicogroepen, zoals patiënten met bundeltakblok of met zelfexpanderende kleppen (die 78 % van de populatie vormden). Bij deze kleppen kunnen late geleidingsstoornissen optreden door verdere expansie in de uren tot dagen na TAVI. Opvallend was dat bijna één op vijf pacemakers pas na ontslag werd geïmplanteerd.

De auteurs concluderen dat snelle atriale pacing wel geassocieerd is met pacemakerbehoefte, maar onvoldoende betrouwbaar is om patiënten veilig te selecteren voor vroeg ontslag of om pacemakerimplantatie uit te sluiten. Vooral bij patiënten met een hoger baseline risico blijft voorzichtigheid geboden. Kortom: snelle atriale pacing na TAVI levert interessante fysiologische informatie, maar heeft in de klinische praktijk een beperkte voorspellende waarde voor post-TAVI-geleidingsstoornissen.