Casusvoorstelling

De assistent cardiologie van wacht wordt geroepen bij een patiënt van 77 jaar wegens respiratoire distress. De man was opgenomen wegens een pneumonie. Klinisch onderzoek bij aankomst toonde hypotensie, 95/65 mmHg, een tachycardie tot 103 slagen per minuut en een grauwe huidskleur met perifere cyanose. Opvallend hierbij waren de zichtbaar gestuwde venae jugulares.

De man werd getransfereerd naar intensieve zorgen. Er werd gestart met intraveneuze toediening van corticoïden, diuretica en therapie met bronchodilatoren. Er volgde een verdere klinische en respiratoire achteruitgang met ontwikkeling van een hogere zuurstofnood en hypotensie. Er werd gestart met zuurstof via een high-flow nasal cannula. In de uitwerking werd onderstaand ecg afgenomen. Wat valt u op bij onderstaand ecg? Wat is uw differentiaaldiagnose?

Ecg-verklaring

Het ecg toont een regelmatig sinusritme met een randnormale frequentie tegen 99 slagen per minuut. Er is een randnormaal PR-interval van 183 ms. De QRS-breedte meet 114 ms bij een linker anterior hemiblok. Opvallend zijn de wisselende hoogtes qua QRS-complexvoltages. Het QTc-interval is normaal en bedraagt 433 ms. Er zijn geen significante repolarisatiestoornissen.

De wisselende QRS-voltages worden 'elektrische alternans' genoemd. Dit is een elektrocardiografisch fenomeen waarbij zich bij elke hartslag een hogere amplitude in voltage van het QRS-complex afwisselt met een lagere amplitude. Het doet zich vooral voor in de precordiale leads.¹

Elektrische alternans is een specifiek teken voor pericardeffusie en in meer uitgesproken gevallen pericardtamponnade. De specificiteit neemt nog toe wanneer er tegelijkertijd microvoltages en sinustachycardie aanwezig zijn. De sensitiveit is laag en wordt gemeten rond de 20 %.² In bovenstaande casus was er naast de elektrische alternans inderdaad ook sprake van minder uitgesproken voltages van het QRS-complex en een randversnelde hartslag (99 bpm).

De pathofysiologie van elektrische alternans valt te verklaren door de manier waarop het hart zich gedraagt in aanwezigheid van pericardvocht. In normale omstandigheden ligt het hart relatief gefixeerd in het pericard, er is slechts een beperkte anterieure, posterieure of laterale beweging mogelijk. Wanneer het hart zich in een pericard gevuld met vocht bevindt, is er wel vrije beweging mogelijk. Door de contracties van de hartspier zal het hart zich gaan verplaatsen van anterieur naar posterieur bij de ene hartslag, en terug naar anterieur bij de volgende.³ Dit wordt swinging heart genoemd. Het hart zal zich, bij het afnemen van het ecg, dus om de andere slag dichter en verder van de precordiale elektroden gaan bevinden. Op deze manier leidt dat dus tot wisselende voltages en dit vooral in de precordiale leads.⁴

Het klinische correlaat van elektrische alternans is pulsus alternans, waarbij er een wisselende amplitude van de perifere pulsaties om de andere slag wordt waargenomen. Dit wordt echter ook gezien bij andere aandoeningen zoals linkerhartfalen. Een ander klinisch teken, passend bij pericardtamponnade, dat aanwezig was in deze casus, is pulsus paradoxus. Pulsus paradoxus is een afname in systolische bloeddruk van 10 mmHg of meer bij inspiratie. Het is een klinisch teken met hoge sensitiviteit. Met elektrische alternans en pulsus paradoxus kunnen we de diagnose van pericardtamponnade dus al met een hoge specificiteit én sensitiviteit vermoeden.

In principe valt de diagnose van pericardtamponnade dan ook op klinische basis te stellen. Hiervoor wordt de triade van Beck gebruikt: hypotensie, doffe harttonen en gestuwde jugulaire venen. Deze triade is echter zeker niet altijd aanwezig en het is belangrijk om ook de bovenstaande klinische en diagnostische tekenen te evalueren bij een patiënt met onverklaarde klinische achteruitgang, aangezien pericardtamponnade een ernstige aandoening kan zijn met een hoge mortaliteit, zeker wanneer deze laattijdig wordt gediagnosticeerd. Om de zekerheidsdiagnose te stellen is echocardiografie de gouden standaard als aanvulling bij dit ecg.^{2, 4}

Ondanks de hoge specificiteit voor pericardeffusie, wordt elektrische alternans ook bij enkele andere aandoeningen waargenomen, waarvan supraventriculaire tachycardie de meest voorkomende is. Bij supraventriculaire tachycardie (ectopische atriale tachycardie, atrioventriculaire nodale re-entrytachycardie, atriale flutter) is de elektrische alternans niet het gevolg van beweging van het hart, maar van wisselende aberrante doorgeleiding in het his-purkinjesysteem door continu tegen een hoge frequentie de AV-knoop te activeren door een ectopische atriale focus of een accessoire bundel.⁵

Ten slotte vermelden we duidelijke klinische beterschap van deze patiënt na het verrichten van een pericardpunctie.

Referenties

1. Andries E, Stroobandt R, De Poorter J, Verdonck F, Sinnaeve F. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant uitgevers; 2016.
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007;297(16):1810-8.
3. Ingram D, Strecker-McGraw MK. Electrical alternans. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
4. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, Adler Y, Brucato A, Christian V, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis: Developed by the Task Force for the management of myocarditis and pericarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041.
5. Surawicz B, Fisch C. Cardiac alternans: diverse mechanisms and clinical manifestations. J Am Coll Cardiol. 1992;20(2):483-99.