Congresverslag - Heart Failure

Op het recente Heart Failure Congress in Barcelona werden de resultaten van de PRAISE-MR-studie gepresenteerd tijdens een late breaking science-sessie, met een gelijktijdige publicatie in Circulation.¹ Deze prospectieve, gerandomiseerde trial van eigen Belgische bodem onderzocht de effecten van sacubitril/valsartan bij patiënten met hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) en atriale functionele mitralisregurgitatie (AFMR). Deze eerder mechanistische studie bood een gedetailleerde fysiologische kijk op de vraag of medicamenteuze therapie de complexe interactie tussen hartfunctie, klepwerking en de pulmonale circulatie tijdens inspanning gunstig kan beïnvloeden.

De complexiteit van AFMR in HFpEF

AFMR wordt steeds vaker herkend als een uniek en hoogrisicofenotype binnen de heterogene HFpEF-populatie. In tegenstelling tot de klassieke ventriculaire functionele mitralisinsufficiëntie, waarbij de linkerventrikel doorgaans gedilateerd is, wordt AFMR gekenmerkt door een atriale oorsprong waarbij anulusdilatatie en atriale myopathie centraal staan.² Dit proces vindt vaak plaats tegen de achtergrond van chronisch verhoogde vullingsdrukken vanuit de linkerventrikel, wat leidt tot een progressieve verstijving en vergroting van het linkeratrium (figuur 1). De resulterende klepinsufficientie creëert een schadelijke vicieuze cirkel waarbij volume-overbelasting de atriale pathologie verder aanwakkert. Omdat deze pathofysiologie zich pas volledig manifesteert tijdens een fysieke inspanning, is een statische beoordeling in rust vaak onvoldoende om de werkelijke last voor de patiënt in kaart te brengen. Tot voor kort was er geen studie beschikbaar die specifiek keek naar de behandeling bij deze groep patiënten, dit in tegenstelling tot het ventriculaire fenotype.

Een unieke blik via CPET-echo

De PRAISE-MR-trial maakte gebruik van gecombineerde cardiopulmonale inspanningstesten met simultane echocardiografie (CPET-echo) om de hemodynamische reserve van de deelnemers in kaart te brengen. De volledige opzet en methodologie van de studie werden, nog vóór de dataverzameling voltooid was, gepubliceerd in een specifieke design paper.³ Dit vormde een belangrijke stap om de methodologische betrouwbaarheid en transparantie zo hoog mogelijk te maken. De studieopzet is grafisch weergegeven in figuur 2. In totaal werden 84 symptomatische patiënten met HFpEF en minstens matige AFMR gerandomiseerd naar sacubitril/valsartan of standard-of-care. Het primaire eindpunt was de verandering na zes maanden in de mPAP/CO-slope, een parameter die fungeert als een flowgecorrigeerde maatstaf voor de totale pulmonale weerstand. Deze slope integreert de effecten van myocardiale stijfheid, vasculaire remodellering en de dynamische last van de mitralisregurgitatie tijdens inspanning.⁴ Door deze fysiologische benadering kon de studie de impact van de behandeling evalueren op het gehele traject van de pulmonale circulatie, wat een robuustere maatstaf biedt dan geïsoleerde rustmetingen.

Fysiologische en klinische winst

Na een opvolging van zes maanden toonde de groep behandeld met sacubitril/valsartan een significante verbetering van de mPAP/CO-slope ten opzichte van de controlegroep, met een gecorrigeerd verschil van -0,93 mmHg/l/min (p = 0,035). Deze verbetering was niet louter een afspiegeling van een lagere bloeddruk; neprilysine-inhibitie lijkt de myocardiale belasting en het kleplijden te beïnvloeden via mechanismen die verder gaan. De interventiegroep vertoonde een significante daling van de NT-proBNP-waarden en een duidelijke structurele reverse remodeling van het linkeratrium, geobjectiveerd door een afname van het geïndexeerde volume. Bovendien werd een opvallende afvlakking waargenomen van de dynamische toename van mitralisregurgitatie tijdens inspanning na behandeling met sacubitril/valsartan. Op functioneel vlak vertaalde dat zich in een verbeterde VO₂-piek (+0,9 vs. -0,6 ml/kg/min; p = 0,002) en een duidelijke winst in de patiëntgerapporteerde levenskwaliteit volgens de KCCQ-score in deze weliswaar open-label studie zonder placebocontrole.

Implicaties voor de klinische praktijk

De PRAISE-MR-trial leert ons dat bij patienten met het AFMR-fenotype een doorgedreven farmacologische optimalisatie de voorkeur geniet voordat men overgaat naar invasievere klepinterventies. De data suggereren dat het aanpakken van de onderliggende atrioventriculaire myopathie essentieel is om nadien de werkelijke ernst van de klepinsufficiëntie te kunnen beoordelen. Hoewel de PRAISE-MR-studie als verkennende trial te klein is om harde uitspraken te doen, bieden de fysiologische resultaten een sterke rationale voor het gebruik van een angiotensineblokkerneprilysine-inhibitor in deze subgroep. Het toont aan dat een fenotypespecifieke benadering van HFpEF noodzakelijk is om de behandeling beter af te stemmen op de individuele pathofysiologie van de patiënt. Deze (Belgische) resultaten herinneren ons eraan dat een duurzame verbetering begint bij het tijdig ontlasten van het systeem, want zoals het spreekwoord zegt: de boog kan niet altijd gespannen staan.

Referenties

1. Dhont S, Ferreira SM, Galloo X, Martens P, Meekers E, Tartaglia K, et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: the PRAISEMR Randomized Trial. Circulation. 2026.
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736.
3. Dhont S, Ferreira SM, Galloo X, Martens P, Meekers E, Tartaglia K, et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: Design and Rationale of the PRAISE-MR trial. J Card Fail. 2025.
4. Dhont S, Verwerft J, Bertrand PB. Exercise-Induced Pulmonary Hypertension: Rationale for Correcting Pressures for Flow and Guide to Non-Invasive Diagnosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024;25(12):1614-9.