Questions non résolues ...

Durant un symposium satellite sponsorisé par la société Servier à l'occasion de la 6ème réunion Européenne sur l'hypertension artérielle et la protection cardiovasculaire, le Pr. Mancia a débuté son exposé en rappelant qu'il reste de nombreuses questions sans réponse dans le domaine de la prévention cardiovasculaire. Allons-nous vers une gestion des facteurs de risque cardiovasculaire durant l'entièreté de la vie du patient? Comment gérer l'hypertension artérielle durant un accident vasculaire cérébral aigu? Comment prémunir nos patients de la dysfonction cognitive et de la démence vasculaire? Quelles approches faut-il privilégier pour la prise en charge d'une hypertension artérielle résistante? Faut-il traiter l'hypertension artérielle de la blouse blanche et l'hypertension artérielle masquée? Les modifications d'atteinte d'organe cible ont-elles une valeur pronostique comparable? Comment réduire le risque cardiovasculaire résiduel considérable du patient hypertendu traité? Comment améliorer le contrôle de la pression artérielle dans la pratique courante? Quelle est la quantité de sel optimale pour nos patients? Et ce ne sont là que quelques questions sans réponse parmi tant d'autres.

Le risque résiduel ...

Le Pr.Mancia s'est ensuite attardé sur la problématique du risque cardiovasculaire résiduel qui reste important en présence d'une hypertension artérielle même traitée. Après un suivi de 22 années, la probabilité de survie est < 70 % chez le patient hypertendu traité alors qu'elle est de < 80 % dans une population normotendue.¹ Or, les patients hypertendus présentent des anomalies métaboliques fréquentes (obésité, intolérance glucidique, hyper insulinémie, réduction du HDL cholestérol et élévation du LDL cholestérol, augmentation des triglycérides …). Ces anomalies sont d'autant plus marquées que la pression artérielle est élevée,² et aggravent par conséquent le pronostic du patient hypertendu.³ Il est donc important de maitriser d'avantage les facteurs de risque associés à l'hypertension artérielle. De plus, il faut probablement abaisser d'avantage la pression artérielle indépendamment de l'âge, et débuter le traitement préventif nettement plus tôt, lorsque le risque cardiovasculaire est encore peu élevé. L'étude SPRINT a testé cette hypothèse en abaissant plus la pression artérielle, ce qui a permis de réduire la mortalité toute cause confondue de 7 %,⁴ tant avant qu'après 75 ans. La réduction plus marquée de la pression artérielle avait aussi cependant ses désavantages, en majorant le risque d'hypotension, de syncope, d'anomalies électrolytiques et d'insuffisance rénale aigue. Le traitement plus hypotenseur ne permettait par contre pas de prévenir d'avantage d'accidents vasculaires cérébraux, à la différence de l'étude ACCORD, par exemple, où le traitement plus intensif avait réduit les accidents vasculaires cérébraux de 41 %.⁵ Il reste par conséquent de nombreuses questions non résolues après l'étude SPRINT, comme par exemple de savoir si les diurétiques administrés plus fréquemment pour intensifier le traitement hypotenseur ont masqué la survenue d'insuffisance cardiaque et réduit lamortalité non cardiovasculaire? La pression artérielle a été mesurée de manière automatique et en l'absence de personnel médical dans cette étude, ce qui a peut-être généré des valeurs inférieures aux mesures traditionnelles? L'étude SPRINT ne permet pas non plus de déterminer si réduire la pression artérielle entre 134 et 121 mmHg est utile … Il existe cependant des études qui démontrent que réduire la pression artérielle < 130 mmHg, permet de réduire d'avantage les accidents vasculaires cérébraux et la cardiomyopathie ischémique.⁶ Les études épidémiologiques montrent aussi que le risque de présenter un accident vasculaire cérébral et/ou un évènement coronaire est le plus faible pour une pression artérielle habituelle de 123/76 mmHg, voir même lorsque la pression artérielle systolique est < 110 mmHg.^{7, 8}

Améliorer le contrôle de la pression artérielle au quotidien ...

Un deuxième point important réside dans l'amélioration du contrôle de la pression artérielle dans la pratique clinique quotidienne. Dans l'étude PURE, l'hypertension artérielle était traitée par au moins deux médicaments hypotenseurs chez 31 % des patients. Toutefois ceci ne normalisait la pression artérielle que chez 13 % des hypertendus.⁹ Les raisons de cette observation sont triples: la faible adhérence consécutive à l'inertie thérapeutique, l'utilisation de traitement inappropriés et des problèmes au niveau de systèmes de santé qui n'assurent pas une couverture thérapeutique.

Il est à ce sujet important de se souvenir des recommandations thérapeutiques dans le domaine de la prévention cardiovasculaire à savoir que, quel que soit l'agent antihypertenseur utilisé, il est peu probable qu'une monothérapie permette de contrôler efficacement la pression artérielle, car la majorité des patients ont besoin d'une bithérapie pour arriver à normaliser les chiffres tensionnels. Un traitement combiné peut par conséquent être utilisé comme traitement de départ en présence d'une HTA marquée ou d'un risque cardiovasculaire élevé.

Les traitements combinés ...

Une combinaison thérapeutique faiblement dosée a une influence favorable sur l'adhérence thérapeutique. Le fait de débuter d'emblée le traitement avec une combinaison thérapeutique offre pas mal d'avantages, à savoir moins de consultations pour titrer le traitement hypotenseur, effets psychologiques favorables d'un contrôle 'rapide' de la pression artérielle ... Tout ceci permet d'envisager un meilleur contrôle tensionnel à long terme accompagné d'une meilleure adhérence thérapeutique et de moins d'inertie thérapeutique. Il reste cependant à démontrer que ceci confèrera une plus grande protection cardiovasculaire, car seul des données rétrospectives sont disponibles sur ce sujet à ce jour. Il a été montré que la probabilité de contrôler l'hypertension artérielle est plus grande si un traitement combiné est administré plutôt qu'une monothérapie et que le taux de succès est le plus élevé en présence d'un traitement combiné avec dose fixe.¹⁰ La nature des classes d'hypotenseurs employée est aussi importante. En effet, le risque d'abandon du traitement est moindre lorsque le patient ne reçoit pas de diurétique^{11, 12} et ces traitements permettent de mieux prévenir les infarctus myocardiques, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès toute cause confondue.¹³ Lorsque le traitement hypotenseur débute d'emblée avec une bithérapie qui est poursuivie par la suite, le patient évoluera plus favorablement que lorsqu'il débute le traitement avec une monothérapie, ou si les patients abandonnent la bithérapie pour une monothérapie.¹⁴ Enfin, le Pr. Mancia a rappelé l'importance d'une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaires. Le risque ajouté par chaque facteur n'est pas linéaire mais en réalité exponentiel. La présence simultanée d'hypertension artérielle, de taux élevés de cholestérol et d'une glycémie élevée ainsi qu'une obésité serait responsable de près de 11 millions de décès prématurés dans le monde en 2010.¹⁵

Toutes les classes d'antihypertenseurs ne sont pas égales ...

Le Pr. Mancia a terminé son exposé en concluant qu'il y a beaucoup de moyens d'améliorer le contrôle de la pression artérielle, notamment en ayant recours à un traitement combiné, afin de réduire d'avantage le risque cardiovasculaire résiduel de nos patients. Le Pr. Hall a ensuite fait un exposé insistant sur l'importance de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion au sein d'une association fixe.

Il a rappelé l'importance de la rigidification des artères et de la dysfonction endothéliale dans la physiopathologie de l'hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires. En raison de la dualité d'action des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (inhibition de la formation de l'angiotensine II et accumulation de bradykinines), cette classe n'est selon lui en rien comparable aux produits qui bloquent les récepteurs AT1 de l'angiotensine II, car les bradykinines ont un effet favorable sur la vasodilatation, l'inflammation, la fibrinolyse, l'adhésion et la migration des cellules inflammatoires vers les plaques d'athérome … Il a d'ailleurs été démontré que le perindopril élève les taux de bradykinine dans une sous-étude de l'étude EUROPA.¹⁶ L'exposé a aussi rappelé comment au départ d'extraits de poison de serpent, les avancées successives ont permis de synthétiser des inhibiteurs de l'enzyme de conversion hydrophiles et lipophiles, le chef de file de ce dernier groupe étant le perindopril. Le perindopril est également l'inhibiteur de l'enzyme de conversion qui a été le plus étudié au travers d'études (50 000 patients) et ces données montrent que son effet protecteur est plus marqué lorsque le traitement est débuté précocement.¹⁷ Le perindopril a démontré sa capacité à prévenir les évènements ischémiques coronaires,¹⁸ de contrôler l'hypertension artérielle,¹⁹ de réduire la pression artérielle centrale,²⁰ de prévenir les accidents ischémiques cérébrovasculaires, l'insuffisance rénale, l'apparition de nouveaux cas de diabète … Les recommandations européennes soulignent qu'il faut donner la préférence aux médicaments dont l'efficacité a été validée dans des études et de tenir compte de leurs effets spécifiques dans des groupes particuliers de patients.²¹

Le perindopril a été étudié bien d'avantage que tous les autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion, que ce soit en monothérapie ou au sein d'une combinaison fixe. En référence aux compétitions de football qui se déroulaient en même temps que le congrès, l'orateur estimait que l'équipe gagnante était celle qui associait au perindopril de l'amlodipine et de l'indapamide, car elle s'était montré bénéfique dans l'étude ADVANCE,²² alors que l'association de valsartan et d'amlodipine n'avait jamais fait l'objet d'aucune étude scientifique comparable.

Simplifier pour plus d'efficacité ...

Il n'y a aucun doute que la pression artérielle est étroitement lié au risque d'accident vasculaire cérébral.²³ On a pu observer que le diagnostic, le traitement et le nombre de patients hypertendus contrôlés s'améliorent d'année en année au Royaume-Uni.²⁴ Une des explications de ce succès réside probablement dans l'approche pragmatique de ce facteur de risque, tel que prôné par l'arbre décisionnel STITCH.²⁵ La première classe d'antihypertenseur administrée se base souvent sur des considérations arbitraires, alors que l'arbre décisionnel recommande de débuter le traitement hypotenseur par une faible dose d'inhibiteur de l'enzyme de conversion/diurétique ou d'un antagoniste de l'angiotensine/diurétique. Si la pression artérielle n'est pas contrôlée, la dose de cette association est augmenté, et puis, si nécessaire, on y ajoute un antagoniste calcique, et en derniers recours, un alpha ou un bêtabloquant ou encore de la spironolactone. Les médecins qui appliquent cette approche pragmatique contrôlent plus efficacement la pression artérielle que si ils s'inspirent de recommandations moins pragmatiques.²⁵ Ces recommandations pragmatiques peuvent d'ailleurs être enseignées à des infirmières spécialisées et ceci permet d'obtenir un meilleur contrôle tensionnel.^{26, 27} Les 'NICE Guidelines' conseillent d'associer un diurétique comme la chlortalidone ou l'indapamide au lieu de l'hydrochlorothiazide, en raison d'études montrant que l'indapamide et la chlortalidone réduisent plus efficacement la pression artérielle que l'hydrochlorothiazide.²⁸ Les combinaisons qui sont les plus avantageuses sont, selon l'avis de l'orateur, en première position, un inhibiteur de l'enzyme de conversion associé à un anticalcique (pour réduire le risque coronaire, postposer l'utilisation d'un diurétique qui augmente l'acide urique et la glycémie), en deuxième position, un anticalcique et un diurétique (en présence d'hypertension artérielle systolique isolée, dans la prévention primaire des évènements cardiovasculaires, chez le patient dont la rénine est inhibée) et en troisième position, un inhibiteur de l'enzyme de conversion et un diurétique (en cas de consommation sodée importante, chez le patient diabétique, en cas d'intolérance aux anticalciques). Enfin, si l'objectif tensionnel n'est pas atteint, la triple combinaison avec les trois classes déjà mentionnées devrait être la règle. Une généralisation d'algorithmes simples et pragmatiques de ce type, assortie d'une proactivité médicale importante, devraient à l'avenir permettre d'améliorer le contrôle de la pression artérielle.

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