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Pensez aux reins: Pourquoi la fonction rénale est-elle importante chez les patients atteints de fibrillation auriculaire?
  • Ruben Casado

Le symposium 'The bigger picture in stroke prevention and anticoagulation: think beyond atrial fibrillation' a réuni des experts en cardiologie, en néphrologie, en diabétologie et en pharmacologie clinique pour discuter les bonnes pratiques envers les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA).

Réitérant la nécessité de regarder au-delà de la FA, le Dr Bonnemeier a décrit comment il voit les patients atteints d'une FA présentant des comorbidités telles que l'hypertension artérielle, la coronaropathie, l'obésité, le diabète et l'IRC. Il a noté que ces maladies se chevauchent et interagissent.

Le Dr Bonnemeier et le Dr Kreutz conviennent qu'il y a plusieurs questions à prendre en considération lorsqu'on envisage l'anticoagulation pour gérer le risque thromboembolique chez un patient multimorbide, notammant la question de l'impact de l'insuffisance rénale chronique (IRC). Ils ont noté plusieurs autres critères à prendre en considération chez les patients atteints de FA et d'IRC: la nécessité d'évaluer les risques d'AVC et de saignements, la nécessité de surveiller la fonction rénale et de choisir la posologie appropriée en fonction du niveau de celle-ci et la façon dont le choix du traitement anticoagulant peut affecter les résultats rénaux.

Le guide pratique 2018 de l'European Heart Rhythm Association1 (EHRA) sur l'utilisation de ces NOACs chez les patients souffrant de FA donne des conseils sur l'utilisation optimale de la NOAC en fonction de la clairance rénale. Le Dr Kreutz a décrit les lignes directrices relatives au rivaroxaban, soulignant qu'elles sont fondées sur des publications scientifiques solides. En Europe, aucun NOAC n'est recommandé chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT; ClCr: < 15 mL/min) sous dialyse.

L'étude de phase III ROCKET AF, qui a comparé l'efficacité et l'innocuité du rivaroxaban à celles de la warfarine chez 14 264 patients atteints de FA, a testé une dose rénale spécifique de rivaroxaban pour appuyer l'innocuité et de ce fait 1 474 patients présentant une insuffisance rénale modérée ont reçu la dose réduite de 15 mg/jour.

Une vaste étude de cohorte danoise a montré que l'IRC était associée à un risque accru d'accident vasculaire cérébral ou de thromboembolie systémique et de saignement chez les patients atteints de FA.

Le Dr Kreutz a abordé l'interaction entre la calcification vasculaire et l'IRC, notant que la calcification vasculaire interne est très fréquente chez les patients atteints d'IRC.

Les antivitamines K (AVK) empêchent l'activation des facteurs de coagulation dits vitamine K-dépendants freinant ainsi la coagulation. Mais d'autres protéines restent également inactives en présence des AVK. C'est le cas de la matrix Glaprotein (MGP), protéine jouant un rôle inhibiteur majeur dans le développement des calcifications vasculaires. De plus en plus d'arguments expérimentaux et épidémiologiques indiquent que l'utilisation des AVK pourrait favoriser l'apparition de calcifications vasculaires, aggraver le risque cardiovasculaire et induire une progression de l'insuffisance rénale. Ce risque semble en outre majoré chez les patients insuffisants rénaux chroniques ou diabétiques.

Ce concept bénéficie de l'appui des analyses post-essais de l'étude RE-LY2 (comparant l'efficacité et l'innocuité du dabigatran à la warfarine) et de l'étude ROCKET AF3: ces analyses ont montré que les patients souffrant de FA traités par la warfarine présentaient une diminution de la fonction rénale beaucoup plus importante durant l'étude que les groupes NOAC.

Des données récentes tirées d'une analyse en situation réelle d'un sousgroupe de l'étude de cohorte rétrospective RELOAD, qui comparait l'efficacité du rivaroxaban au phénprocoumon (un AVK utilisé en Allemagne) chez les patients atteints de NVAF et d'insuffisance rénale, ont montré une tendance à la baisse du risque d'hémorragie intracrânienne (HIC) avec le rivaroxaban par rapport au phénprocoumon (0,57 contre 0,89 cas pour 100 années-patients; p = 0,14).

De plus, de nouveaux résultats de RELOADeD4, une étude d'observation menée dans l'Union européenne comparant le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban au phenprocoumone chez des patients atteints de FA et de maladie rénale ont révélé un risque comparable pour tous les NOAC comparativement au phenprocoumone et un effet bénéfique pour le rivaroxaban comme pour l'apixaban, également pour les HIC. Les résultats ont montré une réduction significative des risques liés à l'IRT/dialyse pour le rivaroxaban (73 %) et l'apixaban (57 %) comparativement au phenprocoumone, tandis que cette tendance a été observée uniquement pour le rivaroxaban pour le risque d'insuffisance rénale aiguë (IRA).

Le rivaroxaban a également été associé à un risque plus faible d'IRA ou de progression vers l'IRC de stade 5 comparativement à la warfarine dans l'étude RIVAL. Comparativement à la warfarine, le rivaroxaban était en outre associé à une réduction de 19 % du risque d'IRA et à une réduction de 18 % de la progression vers l'IRC de stade 5 ou l'hémodialyse.

L'étude prospective XARENO5 (inhibiteur du facteur XA chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et d'IRC) est en cours afin d'étudier plus en profondeur les risques réduits d'effets indésirables observés sur les reins avec le rivaroxaban par rapport aux AVK. L'étude multicentrique recueillera des données auprès de plus de 2 500 patients atteints de FA et d'IRC et comparera la progression de l'IRC et les résultats cliniques chez les patients traités par le rivaroxaban, l'AVK ou sans traitement anticoagulant pendant plus de 3 mois. Les premiers résultats sont attendus à la fin de l'année 2020.

Références

  1. Steffel, J. et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J, 2018, 39 (16), 1330-1393.
  2. Fordyce, C.B. et al. On-treatment outcomes in patients with worsening renal function with rivaroxaban compared with warfarin: Insights from ROCKET AF. Circulation, 2016, 134 (1), 37-47.
  3. Böhm, M. et al. Changes in renal function in patients with atrial fibrillation: An analysis from the RE-LY trial. J Am Coll Cardiol, 2015, 65, 2481-2493.
  4. Bonnemeier H et al. Comparative safety and effectiveness of non-vitamin-K oral anticoagulants vs phenprocoumon in patients with non-valvular atrial fibrillation and renal disease - Results from the RELOADED study. Abstract AS25-066. European Stroke Organisation Conference (ESOC), 22-24 May, 2019.
  5. GWT-TUD GmbH. Factor XA - Inhibition in RENal Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation - Observational registry XARENO. NCT02663076. https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/

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