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Optimisation du traitement par inhibiteurs du SRAA grâce à un meilleur contrôle du potassium
  • Pieter Martens

Congrès de l'ESC 2020

Compte rendu du symposium

Introduction

Le mardi 1er septembre, lors du congrès numérique de la Société européenne de cardiologie (ESC), s'est déroulée la session « Changing the outlook for a chronic heart failure patient: Optimising RAASi treatment through long-term potassium control ». Lors de cette session, le Dr Lam, le Pr Ponikowski et le Dr Butler ont donné un aperçu du rôle des comorbidités dans l'insuffisance cardiaque, du rôle de l'hyperkaliémie en tant que comorbidité et des stratégies actuelles de traitement de l'hyperkaliémie en vue d'optimiser le traitement simultané de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF).

Comorbidités et insuffisance cardiaque

Dr Lam

Le Dr Lam a commencé la session en soulignant le rôle des comorbidités dans l'insuffisance cardiaque. Sur la base d'une récente étude d'observation menée par le comté d'Olmsted dans le Minnesota, elle montre que l'incidence des comorbidités chez les patients ambulatoires souffrant d'insuffisance cardiaque a augmenté ces dernières années.1 En outre, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont aujourd'hui plus fréquemment dues à des comorbidités non cardiaques qu'à des comorbidités cardiaques classiques, telles que l'ischémie ou la fibrillation auriculaire. Par ailleurs, l'étude confirme la tendance fréquemment observée dans la pratique clinique selon laquelle les patients souffrant d'insuffisance cardiaque meurent plus fréquemment de comorbidités non cardiaques que cardiaques. Plusieurs études épidémiologiques montrent également que le rôle des comorbidités augmente le plus dans la population de patients souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF) ).1, 2 Ceci est plutôt logique puisque la base physiopathologique de la HFpEF est la micro-inflammation induite par les comorbidités. Enfin, le Dr Lam présente également les résultats de l'étude pilote sur l'insuffisance cardiaque de l'ESC. Les données de cette étude montrent que les trois comorbidités présentant le risque le plus élevé attribuable à la population à risque de mortalité associée à l'insuffisance cardiaque sont l'insuffisance rénale chronique, l'anémie et le diabète.3 Ce risque attribuable à la population indique le risque supplémentaire d'un effet lié à la maladie (la mortalité dans ce cas) en raison de l'exposition à un facteur de risque particulier (ou comorbidité dans ce cas). Le Dr Lam souligne que les patients souffrant d'insuffisance cardiaque les plus susceptibles de développer une hyperkaliémie sont ceux qui souffrent également d'insuffisance rénale chronique et/ou de diabète. Ce faisant, elle suggère qu'une partie de ce risque attribuable élevé puisse être due à l'hyperkaliémie. Elle tente d'expliquer cette hypothèse en soulignant l'association, dans les études d'observation, entre l'hyperkaliémie et le pronostic vital. Cependant, l'auteur de cet article veut souligner le principe de la causalité inverse. L'hyperkaliémie peut s'associer à un mauvais pronostic, mais elle survient chez des patients présentant certaines comorbidités. Ces comorbidités sont intrinsèquement liées à un mauvais pronostic, ce qui fait qu'on ne sait pas exactement dans quelle mesure le mauvais pronostic observé est en fait médié par l'hyperkaliémie (figure 1).

Le risque associé à l'hyperkaliémie

Pr Piotr Ponikowski

Le Pr Ponikowski commence sa présentation en soulignant que, chez les patients atteints de HFrEF, l'utilisation de différents bloqueurs neurohormonaux est simultanément associée à la plus grande réduction du risque relatif de mortalité cardiovasculaire et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. De plus, l'étude d'observation QUALIFY montre que les patients qui ont la plus grande compliance au blocage neurohormonal ont le meilleur pronostic.4 Cependant, un lecteur critique reconnaîtra que les patients qui tolèrent et continuent de tolérer la dose la plus élevée pendant leur suivi sont aussi les moins malades et ont intrinsèquement le meilleur pronostic. L'une des raisons fréquentes pour lesquelles le traitement par inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est interrompu ou réduit en dose est la prévention de l'hyperkaliémie. Le Pr Ponikowski continue de définir l'hyperkaliémie en affinant les niveaux de potassium supérieurs à 5 mmol/l comme une hyperkaliémie légère, les niveaux de potassium entre 5,5 mmol/l et 6 mmol/l comme une hyperkaliémie modérée, et les niveaux de potassium supérieurs à 6 mmol/l comme une hyperkaliémie sévère. Cependant, il faut reconnaître que la mortalité associée à l'hyperkaliémie ne commence à augmenter de manière significative qu'à des niveaux de potassium supérieurs à 5,5 mmol/l, ce qui signifie que c'est probablement une meilleure définition de l'hyperkaliémie. Ceci rejoint aussi l'avis de l'addendum pratique en ligne des recommandations de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque qui décrit que jusqu'à une teneur en potassium de 5,5 mmol/l, le traitement par inhibiteurs du SRAA ne doit pas être arrêté ou réduit en dose. Sur le plan physiopathologique, l'hyperkaliémie peut résulter d'une augmentation de l'apport en potassium, d'une diminution du tamponnement cellulaire du potassium ou d'une diminution de l'excrétion (rénale) du potassium. Dans le cadre de l'insuffisance cardiaque, c'est surtout l'excrétion rénale de potassium qui a diminué, surtout lorsque des inhibiteurs du SRAA sont utilisés et que les patients souffrent de comorbidités telles que l'insuffisance rénale chronique et/ou le diabète. Dans des études randomisées sur la HFrEF, la prévalence de l'hyperkaliémie (> 5,5 mmol/l) est de 3 à 7 % si le système angiotensine est supprimé et jusqu'à 15 % si une inhibition supplémentaire de l'aldostérone est administrée.5 Plus récemment, dans l'étude PARADIGM-HF avec sacubitriles/valsartan, une prévalence de l'hyperkaliémie de 16 % a été rapportée.6 Toutefois, notons que la prévalence de l'hyperkaliémie est plus élevée dans les études d'observation (et donc aussi dans notre pratique clinique quotidienne) que dans les études randomisées (qui excluent souvent lors de la randomisation les patients plus malades, les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et les augmentations de potassium). En effet, une étude d'observation réalisée par l'hôpital Oost-Limburg (ZOL) de Genk montre que l'hyperkaliémie (> 5,5 mmol/l) survient chez 26 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque au cours d'un suivi moyen de 7 ans.7 De plus, les patients dont l'hyperkaliémie a été mesurée une seule fois ont un risque 6,5 fois plus élevé de rechute7. Le Pr Ponikowski présente ensuite plusieurs études qui montrent une association entre l'hyperkaliémie (et sa sévérité) et le risque de mortalité. Cependant, un article récent du Dr Patrick Rossignol montre que si nous corrigeons l'hyperkaliémie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, pour la réponse des médecins à l'hyperkaliémie, c'est-à-dire l'arrêt ou la réduction du traitement par inhibiteurs du SRAA, l'hyperkaliémie en elle-même ne peut plus s'associer à une mortalité plus élevée8. Nous devons conclure que la relation entre l'hyperkaliémie et une mortalité plus élevée est complexe. Cette relation est illustrée dans la figure 1.

Le rôle potentiel du nouveau liant de potassium

Dr Javed Butler

Le Dr Butler souligne qu'environ 21 % des patients présentant un épisode d'hyperkaliémie de plus de 5,5 mmol/l arrêtent leur traitement par inhibiteurs du SRAA et que 26 % réduisent la dose. C'est également ce que recommandent les directives sur l'insuffisance cardiaque ou l'insuffisance rénale chronique, à savoir réduire ou arrêter la dose d'inhibiteurs du SRAA en présence d'hyperkaliémie. L'espoir pour les nouveaux liants de potassium tels que le patiromer ou le cyclosilicate de zirconium est que ces molécules soient capables de mieux contrôler les niveaux de potassium afin que les médecins puissent prescrire en toute sécurité des doses adéquates d'inhibiteurs du SRAA aux patients qui en ont une indication. Un aperçu des propriétés pharmacologiques des différents liants de potassium est présenté dans le tableau 1. Une description détaillée des différentes études réalisées avec les nouveaux liants de potassium dépasse le cadre de la présentation du Dr Butler. En résumé, il existe des études qui montrent que les nouveaux liants de potassium peuvent contrôler le potassium plasmatique de manière très fiable (figure 1).9, 10 Il en résultera une diminution du potassium à une valeur de 4-4,5 mmol/l, avec une hyperkaliémie de rebond à partir du moment où le liant de potassium est arrêté. En outre, il existe des études qui montrent qu'un meilleur contrôle du potassium avec un nouveau liant de potassium permet une meilleure augmentation posologique et la poursuite du traitement par inhibiteurs du SRAA (figure 1).11, 12 L'auteur de cet article souhaite toutefois souligner deux choses ; 1) Une question importante qui demeure est de savoir si nous optimisons notre traitement par inhibiteurs du SRAA dans la population de patients (intrinsèquement plus malades) dont l'hyperkaliémie est contrôlée par un liant de potassium, ou si cela entraînera également une diminution de la morbidité et de la mortalité (figure 1). Ce concept sera testé dans le cadre de l'étude DIAMOND en cours. 2) Une grande attention est accordée à l'utilisation de nouveaux liants de potassium pour optimiser le traitement de l'insuffisance cardiaque (qui inclut les inhibiteurs du SRAA). On accorde cependant moins d'attention au fait que l'optimisation du traitement actuel de l'insuffisance cardiaque (en plus d'une réduction de la mortalité et de la morbidité) entraînera également une incidence plus faible de l'hyperkaliémie. Par exemple, l'incidence de l'hyperkaliémie > 6 mmol/l était plus faible dans le bras sacubitril/valsartan que dans le bras énalapril dans l'essai clinique PARADIGM-HF.6 L'utilisation de la dapagliflozine dans l'essai clinique DAPA-HF a également été associée à une incidence plus faible d'hyperkaliémie.13

Références

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  2. Conrad, N., Judge, A., Canoy, D. et al. Temporal Trends and Patterns in Mortality After Incident Heart Failure: A Longitudinal Analysis of 86000 Individuals. JAMA Cardiol, 2019, 4 (11), 1102-1111.
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  12. Agarwal, R., Rossignol, P., Romero, A. et al. Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER): a phase 2, randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet, 2019.
  13. Kristensen, S.L., Docherty, K.F., Jhund, P.S., et al. Dapagliflozin reduces the risk of hyperkalaemia in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a secondary analysis DAPA-HF. Presented at ESC Virtual Congress, 2020, August 29.

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