Le lundi 16 décembre 2024, l'événement éducatif consacré à la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHo) a été organisé à Bruxelles, avec Johan Van Cleemput dans le rôle du modérateur. Le programme comprenait plusieurs sessions axées sur les caractéristiques cliniques et l'évaluation initiale de cette affection, l'impact sociétal et les conséquences pour les patients. Lors des sessions, un patient est également venu témoigner en direct et les toutes dernières possibilités thérapeutiques ont été présentées. Lors des sessions en petits groupes, des démonstrations pratiques des techniques échocardiographiques ont été organisées. Cet article donne un bref aperçu des différentes sessions.

Deep dive into (o)HCM

Bernhard Gerber - Cliniques universitaires Saint-Luc

Bernhard Gerber a inauguré la soirée. Il a abordé les thèmes des critères diagnostiques, de l'épidémiologie, de l'étiologie et de la prise en charge initiale de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) en pratique. Chez les adultes, le diagnostic peut être posé si le myocarde mesure 15 mm ou plus dans un ou plusieurs segments (13 mm en cas d'anomalies électrocardiographiques suggestives, d'anomalies à l'imagerie ou d'antécédents familiaux positifs).¹ Toutefois, lors du diagnostic, il est crucial d'exclure une hypertrophie due à une surcharge hémodynamique ou à des phénocopies telles qu'une maladie de surcharge lysosomale, la maladie de Fabry et des affections neuromusculaires, car ces affections nécessitent une approche thérapeutique différente. La prévalence élevée de 0,2 % (1 sur 500) chez les adultes a été soulignée, une mutation sarcomérique étant trouvée dans 50-60 % des cas. Chez les sujets âgés et les enfants, la CMH est moins fréquente, et il est important, lors d'un diagnostic d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), de faire la distinction avec les autres phénocopies.¹

Lors de la prise en charge initiale de l'HVG, il faut réaliser une évaluation structurelle et fonctionnelle approfondie afin d'exclure les phénocopies. Ceci peut impliquer des techniques d'imagerie multimodales, telles que l'IRM cardiaque, la scintigraphie osseuse, l'ECG et/ou des tests génétiques.

Étant donné que la CMH peut provoquer des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles, il est important d'estimer le risque de mort subite lors de l'évaluation initiale, par exemple à l'aide du calculateur HCM Risk-SCD. Ainsi, on peut identifier les patients susceptibles de tirer des bénéfices d'un défibrillateur en prévention primaire (figure 1).^1-2 Cette évaluation doit être répétée tous les ans ou tous les deux ans, et plus tôt si la situation clinique s'est modifiée entretemps. En outre, en raison de l'hérédité essentiellement dominante, il est nécessaire de prévoir un dépistage chez les parents au premier degré, afin de repérer à temps les patients asymptomatiques.¹

The societal burden of cardiomyopathies and the impact of (o)HCM on patients' lives

Emeline Van Craenenbroeck - UZ Antwerpen

Emeline Van Craenenbroeck a animé la deuxième session consacrée à l'impact sociétal de la CMHo, en mettant l'accent sur les défis auxquels les patients sont confrontés, comme les limitations dans leurs activités quotidiennes et les conséquences psychologiques du diagnostic. Un patient a raconté son histoire personnelle, ce qui a permis de mieux comprendre les aspects psychosociaux de la maladie. Le processus diagnostique a été décrit du point de vue du patient, y compris l'impact physique et psychosocial des symptômes et un retard de six mois dans le diagnostic, étant donné que d'autres diagnostics possibles avaient été évoqués. La nature génétique de la maladie a également affecté la famille du patient, qui craignait que ses enfants n'en héritent. Il a expliqué son parcours thérapeutique, lors duquel on a tout d'abord essayé d'améliorer les symptômes avec des bêtabloquants et du disopyramide, sans succès. Début 2024, il a débuté un traitement par inhibiteurs de la myosine cardiaque, ce qui a progressivement permis de soulager les symptômes. À la fin de son témoignage, le patient a insisté sur le fait que le personnel soignant doit rester vigilant et ne pas se laisser tromper par un âge ou un profil de risque apparemment favorable, afin d'éviter un diagnostic (trop) tardif.

Emeline Van Craenenbroeck a conclu par quelques messages à retenir importants pour améliorer la détection et la prise en charge de la CMHo. Tout d'abord, elle a souligné l'importance de la sensibilisation à la composante héréditaire de cette maladie ; non seulement le patient, mais aussi les membres de sa famille peuvent en souffrir. En outre, il est essentiel d'oser poser le diagnostic à l'aide de diverses modalités d'imagerie, même chez de jeunes patients apparemment en bonne santé présentant des symptômes suspects. Pour éviter tout retard de diagnostic, il convient de sensibiliser davantage à cette pathologie. L'amélioration des méthodes diagnostiques permet d'augmenter le nombre de diagnostics et donc de données sur cette maladie, ce qui permettra de mieux la comprendre et de la traiter plus efficacement. L'investissement dans de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques est nécessaire pour garantir une meilleure prise en charge des patients, avec des soins personnalisés en fonction du profil individuel de chaque patient. Le patient et sa famille doivent être pris en charge de manière holistique par une équipe pluridisciplinaire, tant sur le plan du diagnostic que du traitement.

Role of cardiac myosin inhibitors in the treatment of obstructive HCM

Antoine Bondue - Hôpital Erasme

Antoine Bondue a commencé son exposé en décrivant la physiopathologie de la CMHo, généralement causée par des mutations sarcomériques. Ces mutations entraînent une dysfonction des sarcomères, ce qui conduit à des ponts actine-myosine excessifs et à l'apparition d'anomalies structurelles dans le tissu myocardique avec une désorganisation des fibres, une augmentation de la rigidité des tissus et une fibrose cardiaque. En fin de compte, ceci provoque un état d'hypercontractilité, avec diminution de la relaxation et de la observance.³ Il a ensuite présenté un exposé sur le mavacamten, une petite molécule qui se lie de manière sélective et réversible au site allostérique au niveau de la myosine cardiaque. L'inhibition de l'ATPase de la myosine entraîne une diminution des ponts actine-myosine, ce qui a pour effet d'améliorer la relaxation et de réduire la contractilité. L'efficacité et la sécurité ont été démontrées dans deux études de phase 3 (EXPLORER-HCM⁴ et VALOR-HCM⁵) dans lesquelles l'utilisation du mavacamten en cas de CMHo a conduit à l'amélioration de l'état fonctionnel du patient, ainsi qu'à une diminution du gradient maximal de la chambre de chasse du ventricule gauche (LVOT).

Le mavacamten est recommandé en complément d'un traitement par bêtabloquant ou antagoniste calcique, et il peut constituer une alternative à la chirurgie de réduction septale. En cas d'intolérance, le mavacamten peut être administré en monothérapie (figure 2). L'utilisation de mavacamten n'est pas autorisée chez les femmes enceintes. Avant de commencer le traitement, il faut effectuer un génotypage du cytochrome P450 CYP2C19 pour déterminer la dose initiale adéquate, et il faut tenir compte des interactions avec d'autres médicaments. Au début, un suivi toutes les quatre semaines est nécessaire pour surveiller l'effet sur le gradient et la fraction d'éjection. L'utilisation doit être interrompue si la fraction d'éjection tombe en dessous de 50 %.

Practical cardioechographic imaging demos

Steven Droogmans - UZ Brussel, Lieven Herbots - Jessa Ziekenhuis, Wouter L'Hoyes - Imelda Ziekenhuis

Enfin, Steven Droogmans de l'UZ Brussel a expliqué en détail les modalités de l'échocardiographie. Il a souligné l'importance du dépistage d'une obstruction sous-jacente, tant chez les patients symptomatiques qu'asymptomatiques. Une obstruction est définie comme un gradient > 30 mmHg et elle est significative s'il est > 50 mmHg.¹ La localisation de l'obstruction doit être déterminée par échocardiographie, l'obstruction de la LVOT étant la cause la plus fréquente de la CMHo symptomatique, allant d'un état asymptomatique à la présence d'angor, de syncope, d'arythmies et d'une insuffisance cardiaque. Cette forme est en grande partie attribuable à l'aspiration du feuillet antérieur de la valve mitrale pendant la systole, en raison d'une HVG septale. Dès qu'on constate une obstruction de la LVOT, il faut mesurer le gradient, tant au repos que lors d'une situation de précharge réduite (manoeuvre de Valsalva, position debout ou passage de la position accroupie à la position debout), ce qui augmente le gradient au niveau de la LVOT. Si on ne peut constater de gradient significatif (> 50 mmHg), on peut recourir à une échocardiographie à l'effort complémentaire, en vue d'une évaluation plus approfondie. Lors de la mesure du gradient de la LVOT, il est important de faire la différence avec les gradients au niveau des valves mitrale et aortique. Au cours des sessions en petits groupes, Lieven Herbots et Wouter L'Hoyes ont fait une démonstration live des techniques échocardiographiques discutées lors de l'exposé précédent.

Références

1. Arbelo, E., Protonotarios, A., Gimeno, J.R., Arbustini, E., Barriales-Villa, R., Basso, C. et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023, 44 (37), 3503-3626.
2. Zeppenfeld, K., Tfelt-Hansen, J., de Riva, M., Winkel, B.G., Behr, E.R., Blom, N.A. et al.; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J, 2022, 43 (40), 3997-4126.
3. Spudich, J.A. Hypertrophic and dilated cardiomyopathy: four decades of basic research on muscle lead to potential therapeutic approaches to these devastating genetic diseases. Biophys J, 2014, 106 (6), 1236-1249.
4. Olivotto, I., Oreziak, A., Barriales-Villa, R., Abraham, T.P., Masri, A., Garcia-Pavia, P. et al.; EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2020, 396 (10253), 759-769. Erratum in: Lancet, 2020, 396 (10253), 758.
5. Desai, M.Y., Owens, A., Wolski, K., Geske, J.B., Saberi, S., Wang, A. et al. Mavacamten in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Referred for Septal Reduction: Week 56 Results From the VALOR-HCM Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol, 2023, 8 (10), 968-977.