Compte rendu du congrès de la BSC - session 12

Le 6 février, le symposium 'Strengthening cardiovascular prevention: testimonials from a cardiologist, a GP and a patient' a été organisé, avec Agnès Pasquet (UCLouvain, Bruxelles) et Frank Cools (AZ Klina, Brasschaat) comme modérateurs. Trois orateurs (patient, médecin généraliste et cardiologue) sont venus donner leur vision de la prise en charge d'un patient souffrant d'un syndrome coronarien chronique (SCC).

Le premier orateur fut un patient, Wim Warnier, qui a témoigné de sa vie avec un SCC. Il a ainsi expliqué qu'il a lui-même été victime d'un syndrome coronarien aigu dix ans auparavant et qu'il y a survécu de justesse après une réanimation prolongée. Il a salué les évolutions techniques et la formation des dispensateurs de soins, tout en formulant quelques conseils pour améliorer le pronostic du SCC.

Tout d'abord, il a proposé de créer un fonds pour accélérer la recherche et le développement sur le plan des maladies cardiovasculaires, en essayant également d'attirer des investisseurs privés dans ce domaine. En deuxième lieu, il a suggéré de trouver des moyens permettant de détecter les maladies cardiovasculaires à un stade précoce, surtout chez les patients ayant des antécédents familiaux, à l'aide de l'intelligence artificielle et de l'utilisation de données massives. Ensuite, il a rappelé l'importance de la revalidation cardiaque lors de la convalescence après un syndrome coronarien aigu, mais en l'abordant de manière réaliste avec des objectifs bien définis, spécifiques à chaque patient. Enfin, il a souligné combien il est important d'investir dans le bien-être mental de ce groupe de patients. Un syndrome coronarien reste une expérience traumatisante lors de laquelle un soutien psychologique par le biais de séances de groupe peut s'avérer très utile, en veillant au soutien mental de la personne, au-delà de son statut de patient.

Pour conclure son exposé, il a donné quelques conseils pour les autres patients. Ils doivent accepter leur nouvelle réalité et ce nouvel équilibre, en privilégiant leur qualité de vie. Il a conclu qu'un événement cardiovasculaire ne signe pas nécessairement la fin de la vie actuelle, mais qu'il représente une occasion de commencer une nouvelle vie avec un mode de vie différent.

Le deuxième orateur fut Willem Raat, médecin généraliste attaché au Centre universitaire de Médecine générale de Leuven en tant que chercheur post-doctorant. Il a donné sa vision d'un patient atteint d'un SCC sous l'angle des soins primaires. À partir d'un cas clinique concret, il a discuté de trois principes clés qui peuvent être utilisés en première ligne pour les patients présentant un profil de risque élevé. Le premier principe concerne une stratification ciblée et personnalisée du risque, la recommandation 'Détermination du risque cardiovasculaire en première ligne'¹ constituant un important fil conducteur (figure 1).

En présence de facteurs de risque élevé, il s'agit de toute façon d'un profil de risque cardiovasculaire fortement accru. En l'absence de ces facteurs, on utilise le tableau de risque SCORE. Si le score calculé est proche d'un seuil de risque, on peut utiliser des variables de reclassification qui peuvent augmenter ou diminuer le risque cardiovasculaire, mais qui ne sont pas incluses dans le calcul du risque.

Le deuxième principe est une communication claire et compréhensible, adaptée au patient. Dans ce cadre, le message le plus important est communiqué en premier lieu. Outre une information personnalisée, il est important de parler de risques absolus plutôt que de risques relatifs et de fréquences naturelles (p. ex. 10 sur 100) plutôt que de pourcentages. L'utilisation de lignes du temps et d'aides visuelles telles que l'aide à la décision du KCE (www.statines.kce.be), par exemple, permet de transmettre ces informations de manière compréhensible.

Le troisième principe concerne l'organisation de soins appropriés, en utilisant à la fois des approches non pharmacologiques et pharmacologiques. L'approche non pharmacologique implique une concertation avec le patient, en se concentrant sur la faisabilité et les bénéfices maximaux. En première ligne, il s'agit essentiellement d'inciter les patients au sevrage tabagique et à la pratique d'une activité physique, tout en abordant les mesures diététiques et les méthodes de gestion du stress.

Enfin, Thomas Vanassche (UZ Leuven) a parlé de la prévention cardiovasculaire du point de vue du cardiologue, en se basant principalement sur les recommandations les plus récentes de la Société européenne de Cardiologie.² Selon l'Organisation mondiale de la Santé, 80 % des événements cardiovasculaires peuvent être évités. Outre les facteurs de risque classiques (tels que le tabagisme, l'hypertension, le cholestérol), il existe également des 'modificateurs' du risque (statut de migrant, pollution atmosphérique…) qui peuvent être pris en compte au niveau de l'individu et de la population. Un message important des nouvelles recommandations est de ne plus parler de 'prévention primaire', car ce terme peut être assimilé à tort à un risque faible. À tout moment de l'évaluation d'un patient, une évaluation systématique des facteurs de risque et du risque cardiovasculaire global reste essentielle pour enrayer le développement d'une maladie cardiovasculaire (figure 2).²

Des outils en ligne pour calculer le risque (u-prevent.com) et des aides visuelles (p. ex. les tableaux de risque SCORE2) peuvent faciliter la prise de décision partagée et l'éducation du patient. Après une combinaison initiale de mesures hygiéno-diététiques et d'un traitement pharmacologique, on peut recourir à une intensification progressive, impliquant surtout des traitements médicamenteux combinés (figure 3).²

Ensuite, l'orateur a traité plus en détail de la prise en charge d'un certain nombre de facteurs de risque. Pour le contrôle du cholestérol LDL, une statine de haute intensité (atorvastatine ou rosuvastatine) reste le traitement de première ligne, mais si la valeur cible du LDL n'est pas atteinte, il ne faut pas hésiter à ajouter de l'ézétimibe. Si le contrôle du LDL s'avère toujours insuffisant, on peut envisager d'instaurer de l'acide bempédoïque ou un inhibiteur de la PCSK9. En ce qui concerne le contrôle de la pression artérielle, la première étape consistera à essayer d'atteindre une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg, et si possible inférieure à 130/80 mmHg, en fonction de la tolérance et du profil du patient. Ensuite, il faut prévoir des contrôles plus rapides, tous les trois mois. Sur ce plan, on a également insisté sur les avantages d'un traitement combiné, qui permet une meilleure compliance thérapeutique, un meilleur contrôle tensionnel et une diminution du nombre d'effets indésirables.

Conclusion

Au cours de cette session, tous les intervenants ont mis l'accent sur une évaluation holistique du risque cardiovasculaire, tant pour le dépistage que pour le traitement des maladies cardiovasculaires.

En plus de souligner l'importance des mesures hygiéno-diététiques et de l'attention portée au bien-être mental du patient, il faut tendre à un contrôle plus strict de la pression artérielle et du profil lipidique à l'aide de la stratification du risque, de préférence en utilisant un traitement combiné.

Références

1. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Cardiovasculaire risicobepalin g in de eerste lijn (2021, Domus Medica) https://www.domusmedica.be/sites/default/files/bijlagen/Steekkaart%20Cardiovasculaire%20risicobepaling%20-%20web%202021.pdf
2. Visseren, F.L.J., Mach, F., Smulders, Y.M., Carballo, D.C., Koskinas, K.C., Bäck, M. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2021, 42 (34), 3227-3337.