Compte rendu du congrès - ESC Acute CardioVascular Care 2025

Le présent article donne un bref aperçu des études et essais récents, présentés lors de la session late-breaking science du congrès ESC Acute CardioVascular Care 2025 organisé à Florence (Italie), les 14 et 15 mars.

The safety of apixaban compared to warfarin in hospitalized patients with acute kidney injury

The safety of apixaban compared to warfarin in hospitalized patients with acute kidney injury

En pratique clinique, les anticoagulants oraux directs (DOAC) ont largement remplacé les antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine en raison de leur mécanisme d'action non inférieur, couplé à un meilleur profil de sécurité et à l'absence de nécessité d'un monitoring continu.^{1, 2} Cependant, chez les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min/1,73 m²), il existe peu de preuves sur la sécurité des DOAC, tels que l'apixaban.³

Cette étude de cohorte rétrospective monocentrique vise à comparer l'efficacité et le profil de sécurité de l'apixaban et de la warfarine chez des patients hospitalisés entre le 1^er janvier 2017 et le 31 octobre 2023 en raison d'une insuffisance rénale aiguë (IRA, selon les recommandations KDIGO) sévère. Tous les patients hospitalisés âgés de 18 ans et plus, traités par apixaban ou warfarine (quelle que soit l'indication) ont été inclus. Les critères d'exclusion étaient un INR (international normalized ratio) déréglé en cas d'utilisation de warfarine, l'utilisation d'anticoagulants parentéraux dans les 72 heures précédant l'administration d'anticoagulants oraux (ACO), et un diagnostic d'insuffisance rénale terminale ou la nécessité d'une hémodialyse. En tout, 872 patients ont été sélectionnés. Après l'application des critères d'exclusion et l'exclusion des patients qui présentaient déjà une insuffisance rénale avant le début de l'ACO, 513 patients ont été inclus (apixaban : n = 294; warfarine : n = 219), parmi lesquels 60-70 % souffraient de fibrillation auriculaire (FA). Le rapport hommes/femmes était équilibré et 12,9 % des patients présentaient une IRA de stade 3. Les patients sous apixaban étaient plus âgés (75,0 ± 13,0 ans vs 73,4 ± 13,9 ans) et souffraient plus souvent de diabète (75,9 % vs 68,0 %), d'une dyslipidémie (34,4 % vs 23,3 %) et d'une cardiopathie ischémique (28,9 % vs 17,8 %). Ces patients souffraient également plus souvent de FA (70,7 % vs 60,3 %) et avaient un score CHA₂DS₂-VASc plus élevé (4,8 ± 1,4 vs 4,3 ± 1,4).

Les patients sous apixaban ont présenté moins d'hémorragies majeures (définies par l'International Society on Thrombosis and Haemostasis : 3,4 % vs 7,3 %, p = 0,046 ; OR : 0,42, IC 95 % : 0,18-0,96) pendant l'hospitalisation et dans les 30 jours suivant leur sortie de l'hôpital. On n'a pas noté de différences sur le plan des hémorragies mineures (6,5 % vs 5,5 %), de la nécessité de transfusions sanguines (8,2 % vs 11,0 %), de la survenue d'événements thrombotiques (6,5 % vs 7,3 %), du degré de réhospitalisation ou de présentation aux Urgences (39,1 % vs 39,7 %) et de la mortalité globale (8,8 % vs 6,8 %). Les patients présentant une FA comme indication d'un traitement par ACO ont tiré le plus de bénéfices en termes d'hémorragies majeures et d'événements thrombotiques s'ils avaient reçu de l'apixaban plutôt que de la warfarine. Les patients présentant une thrombose veineuse profonde comme indication de l'ACO ont connu davantage d'événements thrombotiques (OR : 4,75, IC 95 % : 1,82-12,4) que les patients présentant une FA comme indication.

L'apixaban était associé à une incidence significativement plus faible d'hémorragies majeures comparativement à la warfarine, sans différences sur le plan des hémorragies mineures, des thromboses, de la mortalité ou des réhospitalisations. Les patients souffrant d'IRA sévère (stade 2 ou 3) présentaient un risque accru d'hémorragies majeures et de besoins transfusionnels. Les patients souffrant d'IRA, traités pour une thromboembolie veineuse, présentaient un risque accru de récidive thromboembolique, ce qui souligne l'importance d'une posologie adéquate de l'apixaban. Parmi les limites de l'étude, citons sa conception rétrospective et l'exclusion des patients hémodialysés. De plus, le motif de l'hospitalisation et la posologie d'apixaban n'ont pas été consignés. Enfin, la puissance de cette étude est trop faible pour évaluer l'effet sur les critères d'évaluation thromboemboliques. Des études randomisées multicentriques sont nécessaires pour formuler des recommandations cliniques concrètes concernant l'utilisation des anticoagulants chez les patients souffrant d'IRA.

DECONGEST-trial: Diuretic treatment in acute heart failure with volume overload guided by serial spot urine sodium assessment

Frederik Verbrugge - Bruxelles

La résistance aux diurétiques dans le traitement de l'insuffisance cardiaque peut être établie grâce à l'analyse du sodium urinaire (comme le préconisent actuellement les recommandations sur l'insuffisance cardiaque de la Société européenne de Cardiologie (ESC)).⁴ Sur un échantillon d'urine prélevé deux heures après l'administration de diurétiques intraveineux (IV), le sodium urinaire devrait être ≥ 50-70 mmol/l. S'il est inférieur, cela peut indiquer une résistance aux diurétiques, mais aussi un état d'euvolémie.⁵ L'association précoce d'acétazolamide ou de diurétiques thiazidiques aux diurétiques de l'anse traditionnels peut aider à prévenir la résistance aux diurétiques.^6,7

L'étude DECONGEST souhaite évaluer si l'association précoce de diurétiques IV guidée par des dosages sériels du sodium urinaire permet une décongestion plus rapide, plus sûre et plus efficace chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë (ICA). Tous les patients admis à l'UZ Brussel ou à l'hôpital Jessa en raison d'une ICA ont été inclus entre juin 2022 et juin 2024, en cas de nets signes cliniques de surcharge et d'un NT-proBNP > 1000 ng/l. Ils ont été randomisés vers le groupe recevant le traitement standard (débit urinaire de 3-5 l sous diurétiques de l'anse IV, sans dosages du sodium urinaire) ou vers une stratégie globale de décongestion, consistant en: administration de diurétiques de l'anse selon la fonction rénale (dose plus élevée en cas de moins bonne fonction rénale), dosage systématique du sodium urinaire après l'administration des diurétiques, administration immédiate d'acétazolamide chez tous les patients, ainsi que de chlortalidone chez les patients ayant une clairance de la créatinine < 30 ml/min, et enfin un bloc néphronique complet en cas de résistance aux diurétiques. Dès qu'on obtenait une décongestion fructueuse (sodium urinaire < 80 mmol/l et absence de signes cliniques de surcharge), le traitement était remplacé par des diurétiques oraux et les médicaments de l'insuffisance cardiaque étaient optimisés conformément aux recommandations. En tout, 282 patients ont été sélectionnés et 107 ont été inclus après l'application des critères d'exclusion. Ces patients ont été randomisés vers le groupe intervention (n = 52) ou le groupe 'traitement standard' (n = 51). L'âge moyen était de 80 ans, la clairance moyenne de la créatinine était de 55 ml/min/1,73 m², trois quarts souffraient de FA et un tiers souffrait d'insuffisance cardiaque ischémique. Le NT-proBNP moyen atteignait 4000-5000 ng/l.⁸

Les patients du groupe intervention ont obtenu plus de bénéfices que ceux du groupe témoin en termes de survie à 30 jours après la sortie de l'hôpital et de nombre de jours en vie passés en dehors de l'hôpital/l'institution de soins, ainsi qu'en termes de réduction relative du NT-proBNP, avec un bénéfice net du traitement de 10,5 % (-11,9 - 31,9), p = 0,357 (figure 1). Dans l'analyse des sousgroupes, on n'a pas noté d'effet inhérent au centre d'étude, à la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG), à la fonction rénale ou à la dose du diurétique de l'anse prise à domicile. Quelques critères d'évaluation secondaires exploratoires ont également été étudiés. La durée du traitement diurétique IV semblait plus courte dans le groupe intervention ; plus précisément, il a moins souvent été nécessaire d'administrer un traitement diurétique IV prolongé dans ce groupe. On a observé une aggravation de l'insuffisance cardiaque (récidive du besoin de diurétiques IV après le passage au traitement oral) chez cinq patients du groupe témoin contre aucun patient du groupe intervention.

Une combinaison précoce de diurétiques guidée par des dosages en série du sodium urinaire n'est pas associée à un bénéfice thérapeutique net significatif sur le critère d'évaluation hiérarchique composite constitué de la survie, du nombre de jours en vie passés en dehors de l'hôpital/l'institution de soins et de la réduction relative du NT-proBNP, 30 jours après la sortie de l'hôpital. Cependant, il est possible que cette intervention ait pour effet de réduire la nécessité d'une utilisation prolongée de diurétiques IV et le risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. Une des limites de l'étude est qu'en raison de l'âge élevé des patients et du degré élevé de fragilité et de comorbidités, la puissance n'était vraisemblablement pas suffisante pour pouvoir démontrer une réduction du critère d'évaluation primaire. En outre, cette étude ne tient pas compte de l'étiologie sous-jacente de l'insuffisance cardiaque chronique et de son impact sur le pronostic.

The influence of treatment delay on the benefit of a microaxial flow pump in patients with ST segment elevation myocardial infarction and cardiogenic shock: A DanGer Shock substudy

Christian Hassager - Copenhague, Danemark

L'étude DanGer Shock, publiée en 2024 dans le New England Journal of Medicine, a inclus des patients présentant un infarctus myocardique avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et un choc cardiogénique, défini par une hypotension et une hypoperfusion marquées (avec augmentation des lactates), ainsi qu'une FEVG < 45 %. Les patients ont été randomisés au moment du diagnostic de choc cardiogénique. Les patients comateux ayant présenté un arrêt cardiaque et les patients souffrant d'une défaillance ventriculaire droite et de complications mécaniques ont été exclus. On a constaté une réduction du risque absolu de mortalité globale de 13 % après 180 jours dans le groupe de patients chez qui on a implanté une pompe micro-axiale à débit continu (mAFP), avec un number needed to treat (NNT) de huit patients.⁹ La mortalité des patients souffrant d'un STEMI est déterminée par la présence d'un choc cardiogénique et se situe aux alentours de 50 %.¹⁰

Dans cette sous-étude de l'étude DanGer Shock, les auteurs ont cherché à examiner l'influence du moment de l'implantation de la mAFP chez ces patients souffrant d'un STEMI et d'un choc cardiogénique. En analysant le moment de l'implantation par rapport à l'intervention coronaire percutanée (PCI), en l'occurrence avant, pendant ou après la PCI, aucune différence claire n'a été retenue sur le plan de la mortalité globale après 180 jours (p pour l'interaction = 0,38).

Ensuite, tous les patients ont été répartis en quatre catégories en fonction du délai écoulé entre le début des symptômes et le diagnostic de choc cardiogénique/l'implantation de la mAFP (≤ 140 min (n = 88), 141-248 min (n = 85), 249-650 min (n = 86), > 650 min (n = 86)). Les patients du groupe > 650 min étaient essentiellement des femmes plus âgées (66 ans vs 71 ans) (15 % vs 34 %) ; pour le reste, les groupes étaient similaires. Les transferts interhospitaliers étaient plus fréquents dans les deux derniers groupes (14-20 % vs 38-40 %). Le délai écoulé entre le début des symptômes et le diagnostic de choc cardiogénique est déterminant pour la survie, même après correction pour l'âge et le sexe. Dans une analyse posthoc de tous les groupes, on a constaté une réduction nette de la mortalité dans les trois premiers groupes (< 650 min) en cas d'implantation d'une mAFP comparativement au traitement standard (OR : 0,51, IC : 95 % 0,31-0,84). Dans le quatrième groupe (> 650 min), l'implantation d'une mAFP n'a entraîné aucune réduction de la mortalité (OR : 0,92, IC : 95 % 0,38-2,33) (figure 2A). Ainsi, l'effet bénéfique de l'implantation d'une mAFP semble disparaître lorsque le délai écoulé entre le début des symptômes et la mise en place de la mAFP s'allonge (figure 2B). Enfin, il semble que le risque de complications hémorragiques soit plus élevé en cas d'implantation tardive d'une mAFP. Cependant, la population de patients est trop petite pour fournir une réponse concluante à ce sujet.

Un retard de traitement des patients souffrant d'un STEMI en choc cardiogénique est un facteur de risque important. Le traitement par une mAFP est associé à une réduction de la mortalité globale, l'effet bénéfique du traitement diminuant lorsque le traitement est instauré tardivement après le début des symptômes. La limite de cette étude est le nombre relativement faible de patients dans les sous-groupes, de sorte que la plupart des tendances (comme celles concernant les complications) ne peuvent être étudiées en détail.

BASEL V-study: Performance of the BNP and NT-proBNP triage algorithm for AHF including the effect of renal dysfunction

Desiree Wussler - Bâle, Suisse

La dyspnée aiguë comme motif de présentation aux Urgences reste un défi diagnostique, étant donné que la différenciation entre une étiologie cardiaque ou pulmonaire n'est pas toujours évidente. Le NT-proBNP et le BNP peuvent aider à poser/confirmer un diagnostic d'ICA. Entre-temps, leur dosage chez les patients présentant une suspicion d'ICA a reçu une recommandation de classe I dans les recommandations de l'ESC sur l'insuffisance cardiaque.¹¹ Cependant, plusieurs facteurs peuvent avoir un impact sur le dosage des peptides natriurétiques, parmi lesquels la dysfonction rénale.¹²

L'étude BASEL V est une étude multicentrique qui a inclus des patients adultes se présentant aux Urgences en raison d'une dyspnée aiguë. L'étiologie sous-jacente de la dyspnée avait été déterminée par deux cardiologues indépendants. L'objectif était d'évaluer la valeur diagnostique de l'algorithme des peptides natriurétiques, y compris l'effet de troubles de la fonction rénale, sur le plan de la sécurité (sensibilité pour l'exclusion), de la précision (spécificité pour l'inclusion) et de l'efficacité (proportion attribuée à l'exclusion ou à l'inclusion).

En tout, 1579 patients ont été inclus ; environ 60 % avaient une clairance de la créatinine ≥ 60 ml/min/1,73 m² et seuls 14 % avaient une clairance < 30 ml/min/1,73 m². Environ 80 % des patients de ce dernier groupe souffraient d'ICA et la prévalence de cette affection diminuait proportionnellement chez les patients ayant une meilleure fonction rénale. La sensibilité du BNP (< 100 ng/l) et du NT-proBNP (< 300 ng/l) pour l'exclusion était élevée (98 % pour les deux). Le BNP (> 400 ng/l) a également montré une spécificité de 93 % pour l'inclusion. Toutefois, pour le NT-proBNP (seuils spécifiques pour l'âge : > 450 ng/l (< 50 ans), > 900 ng/l (50-75 ans), > 1800 ng/l (> 75 ans)), elle n'atteignait que 77 %. Seuls quelques patients ayant une clairance < 30 ml/min/1,73 m² entraient en ligne de compte pour l'exclusion (6,1 % pour le BNP et 1,9 % pour le NT-proBNP), étant donné que les peptides natriurétiques augmentent au fur et à mesure que la fonction rénale se détériore. Cependant, l'efficacité dans ce groupe était importante car ces patients présentaient des valeurs élevées, de sorte que la proportion entrant en ligne de compte pour une inclusion directe atteignait 80,9 % pour le BNP et 90,2 % pour le NT-proBNP. Chez les patients ayant une mauvaise fonction rénale (< 30 ml/min/1,73 m²), la sécurité de l'utilisation des peptides natriurétiques était élevée (sensibilité de 99-100 %). La sensibilité est restée comparable pour les autres patients ayant une meilleure fonction rénale. La précision chez les patients ayant une mauvaise fonction rénale était significativement plus faible (spécificité de 72 % pour le BNP et seulement 46 % pour le NT-proBNP) comparativement aux patients ayant une meilleure fonction rénale (figure 3).

La prévalence de l'ICA augmente chez les patients souffrant de dysfonction rénale et les actuels algorithmes de triage du BNP et du NT-proBNP montrent un degré de sécurité élevé chez ces patients. Toutefois, on note une précision moindre de ces algorithmes, surtout en ce qui concerne le NT-proBNP. Les auteurs suggèrent qu'en raison de la demi-vie plus longue du NT-proBNP, ce biomarqueur est davantage influencé par la dysfonction rénale. Les limites de cette étude sont la surestimation possible de la 'supériorité' du BNP, étant donné que le BNP a été dosé chez un plus grand nombre de patients que le NT-proBNP, et l'exclusion des patients dialysés.

The Impella/mitral valve angle predicts early and late haemolysis in patients receiving Impella support

Victor Galusko - Londres, Royaume-Uni

Les pompes micro-axiales à débit continu (mAFP), comme l'Impella, sont de plus en plus utilisées dans le traitement du choc cardiogénique. Bien que, dans l'étude DanGer Shock, il fallait traiter huit patients (NNT) pour voir une réduction de la mortalité globale, le number needed to harm (NNH) était de six patients, chez qui on a constaté un besoin élevé de traitement de substitution de la fonction rénale.⁹ Ceci pourrait éventuellement s'expliquer par une hémolyse, qui augmente à son tour l'inflammation et la tendance thrombotique et peut finalement induire une insuffisance rénale aiguë. Plusieurs facteurs influencent l'hémolyse, notamment la position du dispositif.¹³

Cette étude rétrospective monocentrique a examiné l'effet du positionnement de la pompe sur la survenue d'une hémolyse chez tous les patients admis pour un choc cardiogénique, ayant subi une implantation de mAFP aux hôpitaux Royal Brompton et Harefield entre 2017 et 2024. Le positionnement de la pompe a été déterminé sur la base de paramètres échocardiographiques (angle du dispositif par rapport à la valve mitrale (angle pompe/VM) et angle anatomique de la valve aortique par rapport à la valve mitrale (angle VA/VM)). En outre, l'hémoglobine libre plasmatique (pfHb) a été dosée du jour 1 au jour 5 après l'implantation, l'hémolyse étant définie comme une pfHb > 40 mg/dl. Si l'angle pompe/VM est petit, l'extrémité de la pompe est positionnée près de la valve mitrale, ce qui augmente l'effet d'aspiration et peut majorer l'hémolyse. Les auteurs se sont ensuite demandé si cet angle/ce positionnement sont liés à l'angle VA/VM naturel du patient, et donc si certains patients sont plus susceptibles de présenter un positionnement suboptimal d'une mAFP. Au cours de la période prédéterminée, 154 patients ont été traités à l'aide d'une mAFP. Ensuite, tous les patients à propos desquels les données disponibles étaient suffisantes (n = 78) ont été inclus. Les patients présentant une hémolyse étaient comparables aux autres, avec un âge moyen de 55 ans et environ 80 % d'hommes. L'étiologie du choc cardiogénique était similaire dans les deux groupes, mais les patients qui ont développé une hémolyse étaient plus atteints (classe SCAI D vs C), on leur avait plus souvent implanté un dispositif Impella CP (81 % vs 62 %) et leur durée de traitement était plus longue (217,96 heures vs 158,65 heures).

La plupart des hémolyses ont été observées le premier jour après l'implantation (40 % des patients présentant une hémolyse), après quoi le degré d'hémolyse a diminué (19 % au troisième jour). L'angle pompe/VM semble être un facteur prédictif de l'hémolyse, avec un OR de 1,11 (IC : 95 % 1,05-1,19, p < 0,0001), les patients atteints d'hémolyse présentant un angle pompe/VM plus étroit. Le seuil prédictif optimal de l'angle pompe/VM s'est avéré être de 57° ; en dessous de cette valeur, de nombreux patients présentaient une hémolyse. Cet angle est également associé à un angle anatomique VA/VM plus étroit (< 126°) qui prédispose à une moins bonne position de la pompe. Si l'angle pompe/VM était inférieur à 57°, 77 % des patients ont présenté une hémolyse d'une durée moyenne de 3,8 jours. Si l'angle pompe/VM était supérieur à 57°, seuls 31 % des patients ont présenté une hémolyse d'une durée moyenne de 1,7 jour seulement, la plupart d'entre eux dans les 2 jours suivant l'implantation (figure 4).

Un angle anatomique VA/VM plus étroit peut prédisposer à un moins bon positionnement de la mAFP, entraînant un angle pompe/VM plus étroit et une hémolyse subséquente. Les limites de cette étude sont sa nature rétrospective, le nombre relativement faible de patients et le fait que les patients atteints d'hémolyse étaient déjà plus malades avant le début du traitement. Les résultats de cette étude doivent être validés dans une étude multicentrique supplémentaire avec une puissance statistique suffisante.

Références

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