Compte rendu du congrès de la BSC - session 20

Le développement des interventions valvulaires percutanées représente une approche stimulante et totalement nouvelle pour les patients présentant un problème valvulaire. La session organisée par le BWGIC lors du symposium 2025 de la BSC a fait le point sur les interventions percutanées dans les problèmes valvulaires les plus fréquents.

For which patients surgery for aortic valve stenosis

Vincent Floré - Maria Middelares Ziekenhuis

Le TAVI (implantation percutanée d'une valve aortique) a désormais acquis sa place dans le traitement de la sténose aortique calcifiée, dégénérative, chez les patients inopérables, essentiellement très âgés. Vincent Floré a confronté le traitement percutané à la chirurgie valvulaire classique. Les recommandations actuelles ne sont pas univoques. Les directives transatlantiques fixent déjà la limite d'âge à 65 ans, tandis que les directives européennes privilégient le TAVI à partir de 75 ans. À court terme, les résultats cliniques des deux traitements sont similaires, mais des discussions subsistent au sujet de la durabilité de la valve artificielle, du grade de la fuite paravalvulaire après l'intervention et de la nécessité accrue d'implanter un pacemaker en cas de TAVI. Pour le moment, il semble donc plus réaliste de fixer la limite à 75 ans jusqu'à ce qu'on dispose de plus amples résultats à long terme. En outre, la question du coût plus élevé de la valve TAVI doit être examinée à la lumière d'une facture d'hospitalisation globale moins élevée et d'une revalidation plus rapide après l'opération. Cela signifie-t-il que le TAVI remplacera complètement la chirurgie à l'avenir ? Cela semble peu probable. D'ailleurs, lorsqu'il faut intervenir en raison d'une endocardite sur la valve aortique, seule la chirurgie est possible. Et avant de décider quelle technique est préférable, un CT scan de routine est nécessaire pour évaluer l'accès percutané, la complexité de l'anatomie valvulaire et identifier d'éventuelles comorbidités. L'accès percutané fémoral est privilégié, mais d'autres accès - transaxillaire par exemple - sont possibles. En outre, l'anatomie de la valve dégénérée (valve bicuspide, diamètre de l'anneau, etc.) joue un rôle de plus en plus important dans la décision finale, de même que l'attitude à adopter à l'échelle d'une vie, face à la dégénérescence attendue de toute bioprothèse. La possibilité d'un traitement valve-in-valve avec différents scénarios a été évoquée, en soulignant l'importance de l'accès coronaire ultérieur. Il est donc préférable que la décision finale soit toujours prise après une discussion pluridisciplinaire et collégiale (heart team).

Percutaneous options for mitral valve regurgitation

Christophe Dubois - UZ Leuven

Christophe Dubois, le nouveau président du BWGIC, a ensuite discuté des options percutanées pour le traitement de l'insuffisance mitrale. Stricto sensu, le champ d'indication reste limité aux patients inopérables ou à ceux qui présentent un risque chirurgical inacceptable. En particulier, l'anatomie et la pathologie plus complexes de la valve mitrale nécessitent une évaluation échocardiographique de pointe. Tout d'abord, on distingue l'insuffisance valvulaire primaire et l'insuffisance fonctionnelle, bien qu'il existe de nombreux chevauchements possibles. Le TEER (transcatheter-edge-to-edge repair) consiste à placer un ou plusieurs clips sur les feuillets valvulaires mitraux, de sorte que l'insuffisance valvulaire diminue significativement, sans disparaître totalement. Les premières grandes études de synthèse ont donné des résultats contradictoires, mais c'était probablement dû au fait que les populations de patients n'étaient pas totalement comparables. L'étude RESHAPE-HF2 a ensuite confirmé que le clipping était supérieur au traitement purement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque. De même, l'étude MATTERHORN a montré que le clipping n'était pas inférieur à la chirurgie. Cependant, les limites du TEER sont fréquentes. Tous les patients n'entrent pas en ligne de compte, assurément en cas de coexistence d'un facteur organique supplémentaire. En outre, des complications surviennent de temps en temps après le clipping, comme une déchirure additionnelle. C'est pour cette raison qu'on a développé d'autres techniques visant une annuloplastie percutanée, mais les résultats de cette méthode de traitement restent encore suboptimaux. Les plus grands espoirs résident dans la mise en place percutanée d'une valve mitrale artificielle, par analogie avec le TAVI. Avant tout, l'ancrage de la valve artificielle dans l'anneau valvulaire mitral nécessite une conception adaptée de la valve artificielle. En outre, la position de la valve artificielle implique un risque d'obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche. Enfin, il y a un risque accru de thrombose valvulaire en position mitrale, de sorte qu'une anticoagulation adaptée et plus intensive est requise. Les valves artificielles déjà mises en place sont la valve Tendyne et la valve HighLife. La valve Tendyne est implantée par voie apicale via une courte incision intercostale. La valve HighLife est insérée via un abord inguinal et par voie transseptale. Les deux techniques ont été brièvement passées en revue et on a également présenté les premiers résultats cliniques prometteurs, il est vrai chez des patients strictement sélectionnés.

Tricuspid valve: the next target

Jan Van der Heyden - AZ Sint Jan

Jan Van der Heyden a présenté le dernier exposé, qui portait sur les possibilités de traitement percutané des valvulopathies tricuspides. Apparemment, la sévérité de l'atteinte valvulaire est généralement sous-estimée en pratique clinique. En outre, par le passé, les résultats de la réparation chirurgicale ou d'un éventuel remplacement valvulaire n'étaient pas très encourageants, vraisemblablement à cause d'une indication trop tardive. Suite au succès croissant de l'approche percutanée gauche, plusieurs nouvelles options thérapeutiques sont en cours de développement, spécifiquement pour le traitement des valvulopathies tricuspides. Plus encore que pour les atteintes valvulaires gauches, l'imagerie échocardiographique est cruciale pour déterminer le traitement le plus optimal. La technique de coaptation à l'aide de clips est similaire à la méthode de clipping de la valve mitrale. Le plus souvent, on peut obtenir une réduction significative de la fuite avec une amélioration du pronostic, assurément à court terme. Un remplacement orthotopique est une autre option thérapeutique. Plusieurs plates-formes valvulaires ont été passées en revue, comme Evoque-Intrepid-Topaz. Ces valves sont disponibles, mais sont encore plutôt utilisées dans un cadre expérimental, avec un suivi limité. L'implantation hétérotopique de deux valves via les veines caves (inférieure et supérieure) peut être envisagée en cas d'atteinte tricuspide majeure, mais plutôt dans un cadre palliatif. En conclusion, nous pouvons retenir qu'il est encore trop tôt pour proposer des recommandations fiables pour le traitement de l'insuffisance tricuspide. En outre, les résultats dépendront principalement de l'hypertension pulmonaire et de la fonction ventriculaire droite.