Le 9 mai 2025, le Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology (BIWAC) organisait la 8e édition du congrès Acute cardiac care. Composé de six sessions, le programme se déclinait autour des thèmes centraux suivants : insuffisance cardiaque aiguë, assistance circulatoire mécanique temporaire en cas de choc cardiogénique, thérapie antithrombotique en cas de syndrome coronarien aigu, embolie pulmonaire, arythmies aux soins intensifs et eCPR. Voici un compte rendu de cette dernière session.

Après un arrêt cardiaque soudain, les chances de survie avec un pronostic neurologique favorable sont minces.¹ La réanimation cardio-respiratoire extracorporelle (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, eCPR) est l'application d'une oxygénation extracorporelle sur oxygénateur à membrane par voie veino-artérielle (veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO) dans le contexte d'un arrêt cardiaque réfractaire. Le premier rapport faisant état d'un usage couronné de succès chez l'homme date de 1966.² Depuis lors, la technique connaît une progression constante, bien que son application reste actuellement encore limitée à moins de 5 % des cas d'arrêt cardiaque.^1,3

To cannulate or not, that's the question

Tharusan Thevathasan - ICU Charité University Hospital Berlin

La mise en oeuvre de l'eCPR en pratique courante pose divers défis, tels qu'obstacles organisationnels et logistiques, limites infrastructurelles, mobilisation intensive de ressources et de personnel et sélection minutieuse des patients.

À ce jour, les preuves scientifiques de l'impact de l'eCPR sur les résultats cliniques sont plutôt limitées et contradictoires. Les données disponibles sont issues, d'une part, d'études observationnelles sujettes à un risque de biais et, d'autre part, d'un certain nombre d'études randomisées sans mise à l'insu présentant une hétérogénéité considérable.^4,5 Les trois études randomisées disponibles (résumées au tableau 1) ont appliqué des critères comparables pour le recrutement des patients, comme l'âge, le rythme cardiaque initial, l'étiologie supposée et les comorbidités. Mais la définition précise de ces critères différait considérablement d'une étude à l'autre.^5-7 Les études ARREST et Prague OHCA ont suivi un protocole complet et détaillé décrivant les soins prodigués à ces patients dès avant l'hospitalisation et jusqu'à la prise en charge aux soins intensifs. L'étude INCEPTION était quant à elle moins cadrée.

Les dernières recommandations en date de l'European Resuscitation Council (ERC, 2021), de l'American Heart Association (AHA, 2023) et de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, 2024) préconisent d'envisager l'eCPR en thérapie d'urgence face à un arrêt cardiaque réfractaire au traitement conventionnel. 8-10 Elles ne proposent toutefois pas de critères spécifiques pour la sélection des patients. Le document de consensus de l'Extracorporeal Life Support Organization (ELSO, 2021) - certes rédigé avant la publication de la plupart des données issues d'études randomisées - donne un exemple de critères d'inclusion possibles pour l'eCPR (tableau 2), mais en conseillant d'appliquer surtout les critères convenus au niveau local.¹¹

Les guides de l'AHA et de l'ILCOR soulignent tous deux la nécessité de données additionnelles concernant la sélection des patients.^9,10 Il faut en outre noter l'importante sous-représentation du sexe féminin dans les études considérées (moins de 15 % des patients recrutés).¹⁰

Le consensus général, sur la base des données disponibles, est que l'application de l'eCPR peut potentiellement sauver la vie de jeunes patients (< 65-70 ans) sans comorbidités majeures si l'arrêt cardiaque a lieu devant témoins, si la CPR est démarrée immédiatement par lesdits témoins (witnessed cardiac arrest with bystander CPR) et si le rythme initial est un rythme choquable. Par ailleurs, l'infrastructure et la logistique doivent être optimales pour limiter le délai jusqu'au début de la VA-ECMO (< 60 minutes après l'arrêt).

La décision d'appliquer une eCPR et son instauration effective doivent impérativement intervenir dans les temps. En ce qui concerne la sélection des patients, une difficulté supplémentaire se dresse dans le sens où certaines données cruciales, comme les comorbidités, font souvent défaut au moment de décider de démarrer ou non une eCPR. En ce sens, il est justifié de rester ouvert à la possibilité d'arrêter le traitement, y compris dans sa phase de démarrage, si de nouvelles informations cliniques le légitiment. La VA-ECMO doit toujours être considérée comme une stratégie de transition, soit jusqu'à l'obtention d'informations complémentaires comme mentionné ci-dessus (bridge to seeking further information), soit jusqu'à l'instauration d'une thérapie plus poussée, jusqu'au rétablissement ou jusqu'à l'arrêt de tout traitement.¹¹ Tharusan Thevathasan a également appelé à envisager la stratégie bridge to organ donation. Mais cette question présente d'importants défis éthiques.

Essential components for building a successful program

Dinis Dos Reis Miranda - ICU Erasmus MC Rotterdam

La durée du bas débit cardiaque (low flow) est un déterminant essentiel du pronostic lors d'un arrêt cardiaque.¹² Que ce soit avec la CPR conventionnelle ou extracorporelle, la survie à court terme diminue fortement au fur et à mesure que le bas débit cardiaque perdure. Cette baisse de survie est toutefois moins marquée avec l'eCPR (figure 1).¹³ Par ailleurs, une période prolongée de no flow ou de low flow implique un risque accru de complications sous la forme d'un syndrome post-arrêt cardiaque (associé entre autres à une réponse systémique à l'ischémie/reperfusion, des troubles de la coagulation et une hyperfibrinolyse, des lésions cérébrales et une dysfonction myocardique).^14,15

En dépit de ces observations, les récentes études randomisées sur l'eCPR (ARREST, Prague OHCA, INCEPTION) ont respectivement noté un délai jusqu'au début de la VA-ECMO de 59 minutes (moyenne), 61 minutes (médiane) et 74 minutes (médiane).^5-7 À cela s'ajoute encore que de nombreux centres ne peuvent pas proposer d'eCPR en continu (24 h/24, 7 j/7) et que les temps de transfert peuvent être considérables dans les zones rurales. Ces restrictions ont suscité un regain d'intérêt pour l'eCPR préhospitalière, une stratégie qui a été décrite pour la première fois en 2011 à Paris, mais pour laquelle il n'existe actuellement pas de preuves robustes.^10,16,17

L'étude ON-SCENE évalue si le démarrage de l'eCPR sur le lieu de l'arrêt peut raccourcir le délai jusqu'à l'ECMO et ainsi améliorer le pronostic après un OHCA.¹⁸ L'étude est déployée par phases aux Pays-Bas, selon un plan à intervention échelonnée non randomisée (figure 2). Les hélicoptères médicalisés existants (Helicopter Emergency Medical Services, HEMS) sont notamment équipés graduellement de la possibilité d'initier une eCPR. Dans le groupe intervention, les équipes HEMS démarrent l'ECMO dès que les critères d'inclusion et d'exclusion sont remplis. Dans le groupe témoin, les équipes HEMS sont aussi envoyées, mais n'ont pas (encore) la possibilité d'initier l'eCPR avant l'arrivée à l'hôpital (faute de formation et de matériel). La population cible concerne des patients âgés de 18 à 50 ans, victimes d'un OHCA avec un rythme initial de VF/pVT/PEA et une forte suspicion d'embolie pulmonaire, et en présence d'un arrêt cardiaque réfractaire pendant 20 à 45 minutes. Le critère d'évaluation primaire est la survie à la sortie de l'hôpital. Les critères d'évaluation secondaires sont le pronostic neurologique, les années de vie corrigées du facteur qualité (QALY) et le coût pour le secteur des soins de santé. Les premières expériences dans le cadre de cette étude se révèlent prometteuses, tant en termes de faisabilité technique et opérationnelle qu'en ce qui concerne la casuistique, avec une reprise spectaculaire de conscience après l'initiation de l'ECMO. D'une part, cette approche demande de gros efforts sur le plan de la formation et de la disponibilité du personnel médical. D'autre part, elle pourrait à terme réduire les coûts en accélérant le sevrage de la ventilation et l'extubation de ces patients, en raccourcissant la durée d'admission aux soins intensifs et en améliorant le pronostic neurologique, avec de plus grandes probabilités d'un retour à domicile et, à terme, au travail. La période d'inclusion de l'étude ON-SCENE se clôture à la fin du premier semestre 2025. Les résultats sont attendus avec espoir.

Références

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