Cas clinique

Un homme de 86 ans ayant déjà connu un épisode unique de flutter auriculaire s'est présenté en raison de vertiges et d'un pouls irrégulier. L'ECG (figure 1A) montrait un rythme 'régulièrement irrégulier'. Expliquez le mécanisme sous-jacent.

Analyse de l'ECG

La ligne de base au niveau des dérivations inférieures (DII, DIII et aVF) présente un aspect en dents de scie typique d'un flutter auriculaire antihoraire. La durée du cycle du flutter auriculaire est de 267 ms (encart, figure 1B). Au niveau ventriculaire, nous observons un aspect typique de 'battements groupés' : les complexes QRS se produisent par groupes de deux et chaque groupe de deux se répète (figure 1B). Une analyse détaillée des intervalles RR successifs montre 1) que les intervalles RR au sein d'un groupe (600 ms) et entre les groupes (1000 ms) sont récurrents et 2) que la somme des intervalles RR au sein d'un groupe et entre les groupes (1600 ms) est un multiple parfait de la durée du cycle du flutter auriculaire sous-jacent. Enfin, nous constatons que le timing de l'onde de flutter par rapport au complexe QRS au début du groupe est toujours le même, mais qu'il est différent du timing de l'onde de flutter par rapport au complexe QRS au sein du groupe - qui, il est vrai, se répète aussi systématiquement.

La seule explication possible de ces observations est la présence, pendant le flutter auriculaire, d'un bloc simultané dans le noeud AV à deux niveaux différents: un bloc AV 2:1 proximal stable et un bloc AV-Wenckebach 3:2 distal, comme l'illustre le diagramme en échelle (figure 2).^{1, 2} Le bloc 2:1 proximal explique pourquoi l'intervalle mesuré entre les complexes QRS au début de chaque groupe est un multiple de la durée du cycle de flutter auriculaire sous-jacent. Le comportement de Wenckebach 3:2 distal stable explique le phénomène de battements groupés et le timing variable de l'onde de flutter par rapport au complexe QRS.

Références

1. Slama, R., Leclercq, J.F., Rosengarten, M., Coumel, P., Bouvrain, Y. Multilevel block in the atrioventricular node during atrial tachycardia and flutter alternating with Wenckebach phenomenon. Br Heart J, 1979, 42 (4), 463-470.
2. Tanaka, K., Fujimura, O. Analysis of variable conduction ratios into the atrioventricular node during atrial flutter: Multilevel block theory. HeartRhythm Case Rep, 2019, 5 (5), 274-276.