Compte rendu du congrès de l'ESH

Cet article résume la session « Let's target success for every patient : Achieving blood pressure control in high-risk patients » présentée lors du congrès annuel de la European Society of Hypertension, organisé du 23 au 26 mai 2025 à Milan.

Introduction

Claudio Borghi - Bologne, Italie

En dépit des progrès technologiques et pharmacologiques, le contrôle tensionnel global des patients souffrant d'hypertension artérielle reste insuffisant. Au cours des prochaines décennies, l'hypertension systolique restera le principal facteur de risque de mortalité cardiovasculaire (CV), avec un nombre de décès estimé à 18,9 millions par an d'ici 2050.¹ La présence des facteurs de risque CV classiques (hypertension artérielle, diabète, tabagisme, surpoids, hypercholestérolémie) à l'âge de 50 ans entraîne une perte d'espérance de vie de > 10 ans.² Pourtant, les avantages d'une baisse de la pression artérielle sont bien connus : chaque diminution de 10 mmHg de la pression artérielle entraîne une diminution de 20 % des événements CV.³

Pour un contrôle tensionnel rapide : des bithérapies aux trithérapies fixes

Jacek Wolf - Gdansk, Pologne

Pour la plupart des patients, les directives actuelles recommandent une bithérapie fixe au début du traitement.⁴ Malgré cela, l'utilisation des associations fixes reste insuffisante. Ainsi, des chiffres polonais indiquent qu'on n'opte pour une association fixe dès le début du traitement que dans 13 % des cas (Prejbisz et al., non publié). Pourtant, les associations fixes présentent de nombreux avantages.

La compliance thérapeutique reste un des principaux problèmes dans le traitement de l'hypertension artérielle. Dans l'étude START, on a comparé la compliance thérapeutique sous association de plusieurs comprimés individuels à celle sous associations fixes.⁵ Indépendamment des médicaments spécifiques, la compliance thérapeutique était significativement meilleure sous associations fixes.

Le potentiel d'une association fixe semble plus important chez les patients jeunes. Des données sud-coréennes montrent que seuls 37 % des patients de < 45 ans sont suffisamment compliants au traitement.⁶ Chez ces patients plus jeunes, des données polonaises (Prejbisz et al., non publié) montrent une compliance thérapeutique significativement plus élevée avec une association fixe par rapport à des comprimés individuels, avec un gain de compliance thérapeutique remarquablement plus élevé que chez les patients plus âgés, traités par associations fixes.

Les avantages des associations fixes ne s'arrêtent toutefois pas là. Une méta-analyse montre que les associations fixes entraînent non seulement une meilleure compliance thérapeutique, mais aussi une baisse plus importante de la pression artérielle et un pourcentage plus élevé de patients qui atteignent leur objectif tensionnel.⁷ L'étude START montre une diminution significative de la mortalité globale et des événements CV avec les associations fixes par rapport aux comprimés individuels.⁵ En outre, les associations fixes s'avèrent rentables, principalement grâce à une diminution des coûts liés aux hospitalisations (évitées).⁸

Le choix d'un traitement combiné au début du traitement entraîne une baisse plus rapide de la PA, couplée à une diminution des événements CV dès les trois premiers mois suivant le début du traitement.⁹

Instauration de bithérapies fixes : 'best practice' chez les patients hypertendus présentant des comorbidités

Erika Jones - Le Cap, Afrique du Sud

Erika Jones a discuté de l'importance d'associations fixes en présence des comorbidités spécifiques.

Diabète

Au cours des dernières décennies, les valeurs cibles pour un contrôle tensionnel optimal ont été durcies. En effet, plusieurs études menées auprès de populations souffrant de diabète ont montré un meilleur résultat CV avec une pression artérielle cible plus basse.^{10, 11} Ainsi, l'étude BPROAD montre une diminution de 21 % du critère d'évaluation CV primaire en cas de contrôle tensionnel strict (avec une pression artérielle systolique atteinte de 121,6 mmHg en moyenne dans le groupe intensif vs 133,2 mmHg dans le groupe standard).¹¹

Pour les patients diabétiques, on recommande une pression artérielle cible < 130/80 mmHg.⁴ Cependant, un objectif tensionnel plus strict implique également un nombre plus élevé d'antihypertenseurs requis pour atteindre cet objectif.

La physiopathologie de l'hypertension en cas de diabète est multifactorielle, et l'activation du SRAA, la résistance à l'insuline, l'activation du système nerveux sympathique et l'inflammation jouent un rôle, entre autres.¹² Un traitement combinant des antihypertenseurs et des mécanismes d'action différents semble donc avantageux. De plus, des molécules telles que les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du GLP-1 peuvent améliorer le pronostic CV - bien qu'elles ne soient pas considérées comme des antihypertenseurs.

Compte tenu des objectifs tensionnels plus stricts, du risque CV intrinsèquement élevé des diabétiques et de la physiopathologie multifactorielle, on recommande de commencer par des bithérapies fixes. En règle générale, un traitement combinant un inhibiteur du SRAA/thiazide ou un inhibiteur du SRAA/antagoniste calcique constitue le traitement initial optimal.

Ici, il convient de noter l'effet négatif potentiel des thiazides sur le métabolisme du glucose. Cependant, les données compilées sur l'utilisation de périndopril/indapamide, p. ex., montrent un effet métabolique neutre.¹³ Les thiazides ont en revanche un effet protecteur avéré : une analyse groupée portant sur 24 194 patients a montré une réduction du risque CV de 22 % à 36 % et une diminution de la mortalité de 21 % lors de l'utilisation d'indapamide.¹⁴ Pour le patient moyen, les effets négatifs potentiels sur le métabolisme du glucose ne l'emporteront donc pas sur le bénéfice global en termes de critères d'évaluation cardiovasculaires.

Maladies coronariennes

Chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne, on préconise également une pression artérielle cible de 120-129/70-79 mmHg. Il faut toutefois veiller à éviter une baisse excessive de la PA. Théoriquement, une pression diastolique basse pourrait compromettre la perfusion coronaire. Bohm et al.¹⁵ décrivent effectivement un risque CV accru en cas de pression diastolique < 70 mmHg avec une pression systolique optimale (120-140 mmHg). Il reste à savoir si cela résulte effectivement d'une perfusion coronaire insuffisante ou si cela doit être considéré comme un marqueur de rigidité vasculaire avec un risque CV intrinsèquement accru.

Les bêtabloquants sont recommandés en traitement standard.⁴ En cas d'angor symptomatique, les antagonistes calciques de type dihydropyridines peuvent offrir un avantage supplémentaire. Des études menées chez des patients souffrant d'une maladie coronarienne montrent que la combinaison d'un antagoniste calcique/inhibiteur de l'ECA est sûre et efficace sur le plan de la baisse tensionnelle, avec comme avantages supplémentaires une meilleure capacité à l'effort et une diminution de la résistance vasculaire.^{16, 17}

En résumé, on peut affirmer qu'un traitement initial avec une bithérapie fixe est efficace et sûr. En cas de diabète, on privilégie la combinaison d'un inhibiteur du SRAA et d'un antagoniste calcique ou d'un diurétique, tandis qu'en cas de maladie coronarienne, on optera plutôt pour la combinaison d'un inhibiteur de l'ECA (ou d'un sartan) et d'un bêtabloquant.

La trithérapie fixe, incontournable pour les cas d'hypertension spécifiques

Ana-Maria Vintilă - Bucarest, Roumanie

Ana-Maria Vintilă a souligné l'importance des trithérapies fixes chez les patients à haut risque.

Les données de l'étude I-SEARCH montrent que 30 % des patients ont besoin d'au moins trois antihypertenseurs pour obtenir un contrôle tensionnel adéquat.¹⁸ Cependant, en raison de l'inertie thérapeutique, une proportion considérable de patients reste longtemps sous monothérapie : des données provenant de Lombardie montrent que, trois ans après le début d'une monothérapie, deux tiers des patients sont toujours sous monothérapie.^{19, 20} L'instauration immédiate d'un traitement combiné permet d'éviter cette inertie thérapeutique.

Plus le traitement est complexe, plus le risque d'erreurs est élevé. En limitant le nombre de comprimés prescrits, on réduit le risque d'erreurs de médication ou d'interruption (temporaire) due à l'absence de prescriptions.²¹

La simplification de schémas thérapeutiques complexes contribue à une meilleure compliance thérapeutique. Les données issues de la pratique réelle montrent que l'utilisation de trithérapies fixes (dans cette étude, périndopril, indapamide et amlodipine) par rapport à la prise d'IEC/AC/diurétique administrés séparément augmente la compliance (59 % vs 25 %) et réduit le risque d'arrêt (-41 %), tout comme le risque d'hospitalisation pour un événement CV majeur (-26 %) et mortalité, ce qui se traduit par une réduction globale des coûts des soins de santé (figure 1).^{22, 23}

Nous pouvons conclure que l'utilisation de trithérapies fixes chez les patients présentant une hypertension difficile à traiter contribue à réduire l'inertie thérapeutique, à simplifier les schémas thérapeutiques, à améliorer la compliance et à améliorer les résultats CV. Compte tenu de ses avantages évidents, une association fixe est préférable à l'utilisation de composants individuels.

Références

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