Compte rendu du congrès - PCR Tricuspid Focus Group Referral Meeting

L'insuffisance tricuspide (IT) a longtemps été une valvulopathie sousexposée en cardiologie, mais les choses sont en train de changer. Ces dernières années, les connaissances sur l'IT et son impact important sur le pronostic du patient se sont étoffées, des cadres plus clairs ont été proposés en matière de diagnostic et de stratification de la sévérité, et différentes stratégies thérapeutiques font l'objet de recherches approfondies. Lors de la deuxième édition du PCR Tricuspid Focus Group Referral Meeting à Utrecht, pour la première fois dans le cadre d'une collaboration belgo-néerlandaise, plus de 100 cardiologues de différentes sous-disciplines, chirurgiens cardiaques et spécialistes en imagerie se sont réunis autour d'un thème central : l'insuffisance tricuspide - où en sommes-nous aujourd'hui et quelles sont les perspectives( ?)

Le programme comportait quatre sessions axées sur la physiopathologie, le diagnostic, les trajets de soins et les stratégies thérapeutiques. Ce compte rendu présente un aperçu des principales notions.

L'insuffisance tricuspide

De l'anatomie à l'imagerie : comprendre avant de traiter

L'IT est un problème hétérogène, qui a une prévalence élevée et un impact négatif sur la qualité de vie et la survie du patient. Lors de la session d'ouverture, on a souligné l'importance d'une classification morphologique précise et d'une évaluation de la sévérité (figure 1). On utilise la classification en cinq étapes pour déterminer la sévérité de l'IT (légère, modérée, sévère, massive et torrentielle), mais la morphologie de la valve (p. ex. le nombre de feuillets valvulaires) et l'étiologie de l'IT (primaire vs secondaire et auriculaire vs ventriculaire) doivent également être correctement évaluées.^1-3 En cas d'IT primaire, il y a un problème au niveau de l'intégrité de s feuillets valvulaires en eux-mêmes mais, beaucoup plus souvent, l'IT est secondaire à une dilatation de l'anneau, souvent dans le cadre d'une fibrillation auriculaire, d'une chirurgie cardiaque précédente ou de cardiopathies gauches. L'IT secondaire est encore subdivisée en une forme ventriculaire et une forme auriculaire. La première est le plus souvent due à une dilatation ou une dysfonction du ventricule droit (VD), tandis que la variante auriculaire est associée à une fibrillation auriculaire et à une dilatation de l'oreillette droite (OD). On identifie également plus souvent une IT associée à la présence de sondes de pacemaker dans le VD. Par ailleurs, il est important de bien évaluer la fonction du VD à l'aide de paramètres tels que le TAPSE, le S', le FAC et la contrainte du VD. L'échocardiographie transthoracique joue un rôle important dans l'évaluation de la sévérité de l'IT, de la fonction du VD et du VG et d'éventuelles valvulopathies concomitantes. L'échocardiographie transoesophagienne - en état euvolémique - est importante pour aider à évaluer la sévérité et la cause de l'IT, mais aussi pour déterminer la morphologie de la valve tricuspide (nombre de feuillets valvulaires, présence de fentes, etc.) et le trajet d'éventuelles sondes de pacemaker. Le CT scan et l'IRM cardiaques peuvent constituer un complément précieux dans des circonstances spécifiques. Un bilan invasif par cathétérisme cardiaque gauche/droit est nécessaire pour évaluer l'état hémodynamique et déterminer s'il existe un facteur d'hypertension pulmonaire pré- ou post-capillaire.

Le trajet de soins : identification à temps et prise en charge ciblée

Bien que les preuves soient limitées, un traitement médical optimal reste essentiel en cas d'IT. Il s'agit alors d'optimiser le traitement de base de l'insuffisance cardiaque sous-jacente (HFpEF ou HFrEF). En cas de signes de congestion, on ajoute des diurétiques. Il est également important de traiter les troubles du rythme et l'hypertension pulmonaire. Lorsque les médicaments sont insuffisants ou ne sont pas tolérés chez les patients symptomatiques, il convient d'évaluer à temps si un traitement invasif est indiqué.

L'IT en présence de sondes de pacemaker ou de DCI constitue un défi particulier. Dans certains cas, la régurgitation est due à une interaction mécanique entre la sonde et l'appareil valvulaire, ou l'IT peut être la conséquence du pacing ventriculaire. L'extraction peut améliorer l'IT, mais elle est techniquement complexe et n'est pas sans risque. Ici, d'autres stratégies de pacing, telles que les systèmes sans sonde, les sondes épicardiques ou les méthodes de pacing physiologique peuvent offrir une solution, mais elles nécessitent une concertation pluridisciplinaire avec les électrophysiologistes et les cardiologues qui implantent les pacemakers.

Pour un traitement ciblé, il est essentiel de distinguer l'IT fonctionnelle ventriculaire de la forme auriculaire. Alors que la forme ventriculaire est souvent due à une cardiopathie gauche et une hypertension pulmonaire secondaire, la forme auriculaire est associée à une fonction cardiaque gauche préservée. Ces deux entités ont des pronostics et des implications thérapeutiques différents.

Interventions : le timing est crucial

La chirurgie reste une option valable chez des patients sélectionnés, présentant une IT isolée. Il est important de les référer à temps, avant l'apparition d'une défaillance du VD. Le TRI-SCORE est un score validé qui aide à évaluer le risque chirurgical.⁴

Depuis quelques années, les approches percutanées offrent des alternatives pour le traitement des patients symptomatiques présentant une IT de grade > sévère. Pour le moment, la réparation bord à bord (T-TEER) ou 'clipping' est la technique la plus fréquemment utilisée, et elle est commercialisée. Cette technique offre un profil de sécurité favorable, mais n'est pas toujours réalisable d'un point de vue anatomique, par exemple s'il y a plus de trois feuillets valvulaires, des zones de malcoaptation importantes ou une morphologie défavorable des feuillets.

Le remplacement valvulaire percutané (TTVR) constitue une alternative prometteuse, surtout chez les patients dont l'anatomie ne permet pas le T-TEER. Étant donné que cette technique supprime complètement l'IT, la charge hémodynamique sur le VD peut changer radicalement. Il est donc essentiel que la fonction ventriculaire droite soit suffisamment préservée et qu'il n'y ait pas d'hypertension pulmonaire précapillaire sévère, afin de limiter le risque de défaillance post-procédurale du VD.

Lors des procédures percutanées, une imagerie de qualité est essentielle. La position antérieure de la valve tricuspide ou l'ombre acoustique causée par d'éventuelles sondes ou prothèses valvulaires gauches peuvent rendre ces procédures techniquement difficiles. Une bonne collaboration entre l'échographiste et l'opérateur est donc indispensable.

Résultats cliniques et perspectives d'avenir

Des études récentes montrent que les traitements percutanés de l'IT sont efficaces et sûrs. Tant le T-TEER que le TTVR entraînent une amélioration des symptômes, de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle. Bien que la plupart des données proviennent d'un suivi à court terme, la tendance est clairement positive. Les critères d'évaluation concrets tels que la mortalité ne sont pas encore influencés de manière convaincante, mais des études à long terme sont en cours.

Entre-temps, plusieurs systèmes de TTVR sont en cours de développement, avec des approches transfémorales ou transjugulaires. Bien que ces systèmes soient prometteurs, des défis subsistent : l'implantation dans une zone de basse pression telle que le VD augmente le risque de thrombose, ce qui nécessite une anticoagulation à vie.

Enfin, on a souligné la nécessité de reconnaître l'IT comme une affection distincte, et non comme une simple conséquence d'autres pathologies cardiaques. Aux Pays-Bas, l'étude TRACE-NL sur le T-TEER est actuellement en cours. En Belgique, il n'existe pour l'instant aucune initiative comparable. Le remboursement des traitements percutanés de l'IT reste également un obstacle dans les deux pays.

Conclusion

L'IT est une affection sous-estimée mais sévère qui nécessite une identification précoce et une prise en charge structurée et pluridisciplinaire. Grâce à l'amélioration des techniques d'imagerie, à l'expertise croissante et aux nouvelles possibilités interventionnelles, l'IT est plus que jamais facile à traiter. Ceci ressort également des dernières recommandations publiées par l'ESC/EACTS, qui ont relevé le niveau d'indication thérapeutique de IIb-C en 2021 à IIa-A pour les interventions percutanées transcathéter et à IIa-B pour la chirurgie chez les patients présentant des symptômes persistants en dépit d'un traitement médicamenteux optimal et en l'absence de dysfonction sévère du VD/VG ou d'hypertension pulmonaire précapillaire (figure 2 et tableau 1).⁵ Ici, une orientation rapide et une prise de décision pluridisciplinaire sont la clé du succès.

Une nouvelle édition de ce congrès couronné de succès, résultat d'une collaboration entre des cardiologues belges et néerlandais, avec le soutien du PCR Tricuspid Focus group, est prévue le 16 janvier 2026, cette fois-ci en Belgique, à Anvers !

Références

1. Prihadi, E., Delgado, V., Leon, M.B., Enriquez-Sarano, M., Topilsky, Y., Bax, J. et al. Morphologic Types of Tricuspid Regurgitation: Characteristics and Prognostic Implications. J Am Coll Cardiol Img, 2019, 12 (3), 491-499.
2. Adamo, M., Chioncel, O., Pagnesi, M., Bayes- Genis, A., Abdelhamid, M., Anker, S.D. et al. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management of chronic right-sided heart failure and tricuspid regurgitation. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2024, 26 (1), 18-33.
3. Muraru, D., Badano, L.P., Hahn, R.T., Lang, R.M., Delgado, V., Wunderlich, N.C. et al. Atrial secondary tricuspid regurgitation: pathophysiology, definition, diagnosis, and treatment. Eur Heart J, 2024, 45 (11), 895-911.
4. Dreyfus, J., Audureau, E., Bohbot, Y., Coisne, A., Lavie-Badie, Y., Bouchery, M. et al. TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J, 2022, 43 (7), 654-662.
5. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Eur Heart J, 2025, ehaf194.