Compte rendu du congrès de l'ESC

Ce symposium satellite de l'ESC 2025, intitulé « Chaque action compte dans le contrôle de la pression artérielle », a mis en lumière la nécessité d'une intervention précoce et intensive pour améliorer le contrôle de l'hypertension artérielle (HTA) à travers le monde. Les présentations de Krzysztof Narkiewicz, Sofie Brouwers et Atul Pathak ont souligné que la faible adhérence thérapeutique et l'inertie clinique sont les principaux obstacles au contrôle de la pression artérielle (PA). Une stratégie structurée, favorisant l'utilisation précoce de combinaisons - doubles et triples - de molécules au sein d'un même comprimé (« single pill combinations » ou SPC), est essentielle pour atteindre les objectifs de PA plus rapidement et améliorer l'adhérence. De plus, les résultats prometteurs de la première SPC quadruple (périndopril/indapamide/amlodipine/bisoprolol) offrent une nouvelle solution thérapeutique efficace et bien tolérée pour les patients souffrant d'hypertension résistante. L'approche optimale doit être individualisée, simple et axée sur la prévention des événements cardiovasculaires (CV).

Introduction

Reinhold Kreutz rappelle que, malgré des décennies de preuves, le contrôle de la PA reste un défi quotidien, pris entre sous-estimation du risque, inertie clinique et adhérence imparfaite. De récentes données recueillies dans six pays européens révèlent un net différentiel en matière de perception du contrôle de la PA des patients hypertendus : 74,9 % pour les médecins, mais seulement 24,5 % lorsque l'on applique strictement les recommandations (données internes non publiées, sous soumission). Le portrait de l'hypertendu européen est clair : âge moyen de 65,8 ans, multimorbidité et très haut risque CV. Face à cela, ce symposium propose un fil conducteur simple : agir plus tôt, plus fort (en débutant par une combinaison de deux molécules) et plus simplement (en utilisant des SPC), pour viser en consultation une PA systolique (PAS) entre 120-129 mmHg et une PA diastolique (PAD) entre 70-79 mmHg pour la plupart des patients, lorsqu'elle est tolérée.¹ Krzysztof Narkiewicz montre comment vaincre l'inertie thérapeutique pour initier et intensifier sans tarder. Sofie Brouwers plaide ensuite pour l'adoption précoce des combinaisons fixes jusqu'à la trithérapie, afin de sécuriser cibles et adhérence. Enfin, Atul Pathak explore la place d'une quadrithérapie en SPC dans les formes résistantes. Trois regards complémentaires pour transformer une bonne intention - « contrôler la PA » - en résultats cliniques concrets.

Vaincre l'inertie clinique : agir tôt et efficacement

Krzysztof Narkiewicz a rappelé que seuls 23 % des femmes et 18 % des hommes hypertendus (traités ou non) sont contrôlés.² Cet échec ne s'explique pas par l'inefficacité des traitements pharmacologiques - une trithérapie en SPC permet de contrôler jusqu'à 90 % des patients hypertendus³ - mais surtout par une mise en oeuvre insuffisante de stratégies efficaces. Si la non-adhérence du patient contribue au problème, la cause principale relève souvent de l'inertie des prescripteurs.

Bien que les recommandations ESH 2023³ et les recommandations ESC 2024⁴ préconisent d'initier d'emblée une bithérapie (la monothérapie étant réservée à des profils particuliers : PA < 150/95 mmHg, patients fragiles et/ou très âgés), près de 50 % des patients restent traités par monothérapie,³ dont seulement 40 % environ atteignent une PA < 140/90 mmHg, et seulement 30 % une PA < 130/80 mmHg.⁵ Cette inertie est nourrie par des biais cognitifs : statu quo (poids des habitudes), optimisme (« Ça ira mieux la prochaine fois. »), ou prudence excessive vis-à-vis des effets indésirables.

Pour surmonter cela, il faut suivre un algorithme structuré, en privilégiant dès que possible une SPC,^{3, 4} et rappeler que l'inaction augmente le risque CV. Des études observationnelles italiennes associent la prise d'une bithérapie en SPC plutôt qu'en deux comprimés séparés à une réduction de la mortalité toutes causes de 36 % (p < 0,001), une réduction des événements CV de 45 % (p < 0,001) et une réduction des événements cérébrovasculaires de 84 % (p < 0,001),⁶ tout en diminuant les coûts de santé d'environ 30 % (p < 0,001).⁷

Chez les patients non contrôlés sous bithérapie, il convient de passer rapidement à une trithérapie, voire à une quadrithérapie, si l'HTA est réfractaire.

Adoption précoce de la triple combinaison fixe (SPC)

À l'instar de Krzysztof Narkiewicz, Sofie Brouwers rappelle que la finalité du traitement est la prévention des événements CV ; la PA n'est qu'un des leviers modifiables qui y conduit.^8-10 Elle souligne le principe de Wilder : la PA pré-traitement est un déterminant majeur de la réponse antihypertensive. Plus la PA basale est élevée, plus la réduction attendue est conséquente - d'où l'importance d'intervenir tôt.¹¹

En cas d'HTA non contrôlée, il est préférable d'ajouter une troisième molécule à faibles doses plutôt que d'intensifier la bithérapie : cette stratégie favorise la synergie pharmacologique, améliore le contrôle tensionnel et réduit les effets indésirables. Proposée sous la forme d'une SPC, cette trithérapie renforce en outre l'adhérence thérapeutique.¹²

Le message clé reste que le traitement optimal de l'HTA doit être adapté, simple et individualisé, avec un accent particulier sur l'utilisation des SPC doubles ou triples pour la prévention du risque CV.

Quadruple SPC : une approche physiopathologique intégrée

Atul Pathak a décrit l'évolution des paradigmes : de trois à quatre médicaments pour cibler les mécanismes multiples de régulation de la PA (activité sympathique, rétention Na/H₂O, angiotensine II, résistance vasculaire périphérique). Si les recommandations ESH 2023³ et les recommandations ESC 2024⁴ prévoient une escalade jusqu'à la trithérapie maximale avant d'ajouter d'autres classes, de nombreux patients avec HTA apparemment résistante requièrent quatre médicaments. Chez ces patients polytraités, l'adhérence est le défi majeur, ce qui rend la SPC quadruple particulièrement pertinente.

Atul Pathak a présenté des résultats préliminaires de l'essai QUADRO (phase III, essai randomisé en double aveugle), rapportés en abstract et soutenus par des données internes non publiées.¹³ Cet essai compare la quadruple SPC (périndopril/indapamide/amlodipine/bisoprolol ou P/I/A/B) chez des patients non contrôlés sous trithérapie optimale P/I/A.

La quadrithérapie en SPC s'est révélée supérieure à la trithérapie pour réduire la PAS de consultation (critère principal) ainsi que la PAD. Elle a entraîné une baisse plus importante de la PAS lors des mesures ambulatoires de la PA (MAPA) de 24 h (- 7,5 mmHg ; p < 0,0001), avec un pourcentage plus élevé de patients atteignant le contrôle tensionnel en MAPA 24 h et en automesure à domicile (51,2 % vs 20,7 % ; p < 0,0001, et 60,7 % vs 25,4 % ; p < 0,0001, respectivement). Le profil de sécurité était jugé acceptable, avec peu d'événements indésirables et aucun événement grave rapporté. Cette première quadruple SPC destinée aux patients difficilement contrôlables pourrait améliorer l'adhérence et, partant, le contrôle tensionnel - une avancée prometteuse pour l'HTA résistante.

Conclusion

Pour conclure la session, Michael Böhm a rappelé que le contrôle optimal de la PA réduit la morbi-mortalité CV, et a souligné trois points importants :

• Il convient d'appliquer sans délai les recommandations européennes et de privilégier les SPC pour vaincre l'inertie et améliorer l'adhérence ;
• Il est nécessaire de ne pas attendre, car les événements CV surviennent précocement ;
• Chez les patients à haut risque ou avec HTA résistante, la quadruple SPC devient une option majeure (combinant efficacité et simplicité).

Références

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