Compte rendu du congrès de l'ESC

Cet article donne un bref aperçu des dernières études sur la politique en matière d'antiagrégants après une intervention coronaire percutanée chez des patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu (études NEO-MINDSET et TARGET-FIRST), présentées lors de la session hotline 7 de l'ESC Congress 2025 together with World Congress of Cardiology.

Étude NEO-MINDSET : monothérapie au lieu d'une bithérapie antiagrégante après une intervention coronaire percutanée chez des patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu

Pedro Lemos - São Paulo, Brésil

Dans les recommandations actuelles, le traitement standard des patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu (SCA) qui subissent une intervention coronaire percutanée (PCI) consiste en une bithérapie antiagrégante plaquettaire (DAPT) à base d'acide acétylsalicylique et d'un inhibiteur P2Y12 pendant au moins 12 mois.^{1, 2} Cependant, la DAPT est associée à un risque accru d'hémorragies. Récemment, la méta-analyse PANTHER a démontré qu'une monothérapie par un inhibiteur P2Y12 est supérieure à une monothérapie par acide acétylsalicylique chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne, avec une diminution des événements ischémiques sans augmentation des hémorragies.³ Ces dernières années, on dispose de preuves croissantes en faveur d'une stratégie de DAPT plus courte, consistant à arrêter l'acide acétylsalicylique 1 à 3 mois après la PCI, puis à passer à un inhibiteur P2Y12 en monothérapie. Les trois premiers mois suivant la PCI sont toutefois associés à un risque accru de thromboses et d'hémorragies.⁴ Actuellement, on ne sait toujours rien de l'efficacité et de la sécurité d'un arrêt précoce de l'acide acétylsalicylique et d'une monothérapie par un inhibiteur P2Y12.

L'étude NEO-MINDSET a été conçue pour examiner si une monothérapie précoce avec un inhibiteur P2Y12 efficace est non inférieure à la DAPT sur le plan des événements ischémiques et, si oui, si elle est également supérieure sur le plan des complications hémorragiques. Les patients souffrant d'un SCA (STEMI, NSTEMI, angor instable) ont été inclus si une PCI (avec stent pharmacoactif) fructueuse de toutes les lésions cibles avait été réalisée dans les quatre jours suivant la randomisation ou l'admission. Les patients courant un risque hémorragique très élevé (AVC ischémique au cours des 30 derniers jours, hémorragies majeures actives ou récentes, nécessité d'anticoagulants oraux, antécédent d'hémorragie intracrânienne, administration de fibrinolytiques au cours des 24 dernières heures ou diathèse hémorragique) ont été exclus.⁵

Entre octobre 2020 et octobre 2023, 3410 patients ont été randomisés en mode 1:1 dans 50 centres brésiliens pour recevoir soit une monothérapie par un inhibiteur P2Y12 efficace (prasugrel ou ticagrelor), soit une DAPT constituée d'acide acétylsalicylique et de prasugrel ou de ticagrelor. Le suivi a duré 12 mois, après quoi les patients ont été évalués sur le plan du critère d'évaluation primaire ischémique (constitué de la mortalité totale, des infarctus myocardiques, des AVC ou d'une revascularisation coronaire urgente de la lésion cible) pour la non-infériorité. Si cela pouvait être démontré, les patients ont également été évalués sur le plan du critère d'évaluation primaire hémorragique (consistant en hémorragies majeures ou non majeures cliniquement significatives (BARC 2, 3 ou 5)) pour la supériorité. Avec un taux d'événements estimé pour le critère d'évaluation primaire ischémique de 7 % dans les deux groupes, une puissance de 80 % et une marge de non-infériorité de 2,5 %, on a calculé qu'il fallait un total de 3400 patients (1700 dans les deux groupes). Cela devrait suffire pour tester la supériorité du critère d'évaluation primaire hémorragique, avec une diminution estimée des hémorragies de 8 % dans le groupe DAPT à 5 % dans le groupe monothérapie.⁶

Les caractéristiques de base du groupe monothérapie (n = 1712) et du groupe DAPT (n = 1698) étaient très similaires, avec un âge moyen de ± 60 ans, 29 % de femmes et environ 27 % de diabétiques. La plupart des patients (62 %) présentaient un STEMI, 30 % un NSTEMI. Un cinquième des patients des deux groupes ont été classés comme courant un risque hémorragique élevé. Une atteinte pluritronculaire était présente chez 45 % des patients et 59 % des patients ont subi une PCI de l'IVA. La durée moyenne entre l'arrivée du patient et la randomisation était de 2,3 jours, après quoi l'acide acétylsalicylique a été arrêté dans le groupe monothérapie. Avant la randomisation, 96 % des patients avaient reçu une DAPT à base d'acide acétylsalicylique, avec, dans 85 % des cas, du clopidogrel comme inhibiteur P2Y12. Après la randomisation, 70 % des patients des deux groupes ont reçu du prasugrel comme inhibiteur P2Y12.⁶

En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire ischémique composite, on a observé après 12 mois une différence de risque absolue de 1,47 % (IC à 95 % -0,16 à 3,10) entre les deux groupes, avec une incidence cumulée de 7,0 % dans le groupe monothérapie contre 5,5 % dans le groupe DAPT, ce qui n'a donc pas permis de démontrer la non-infériorité (p = 0,11). Les deux courbes de Kaplan-Meier divergent déjà après quelques semaines et restent parallèles après les 30 premiers jours (figure 1). En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire hémorragique, on a observé après 12 mois une diminution des complications hémorragiques de 2,49 % (IC à 95 % -4,20 à -1,73) dans le groupe monothérapie (incidence cumulée de 2,0 %) par rapport au groupe DAPT (incidence cumulée de 4,9 %). Étant donné qu'on n'a pas pu démontrer la non-infériorité pour le critère d'évaluation primaire ischémique, la différence entre les deux groupes sur le plan des hémorragies n'a pas été testée formellement. Ici aussi, les deux courbes de Kaplan-Meier divergent déjà après quelques semaines, après quoi elles continuent cependant à s'écarter jusqu'à 12 mois après la randomisation (figure 2). La combinaison du critère d'évaluation primaire ischémique et hémorragique est survenue chez 8,5 % des sujets du groupe monothérapie contre 9,9 % dans le groupe DAPT (HR 0,86 ; IC à 95 % 0,69 à 1,08), avec une mortalité totale de 3,6 % dans le groupe monothérapie et de 3,0 % dans le groupe DAPT. On n'a pas noté d'interactions significatives pour les événements ischémiques ou hémorragiques dans les analyses de sous-groupes après 12 mois.⁶

Les auteurs concluent que, chez les patients souffrant d'un SCA, l'arrêt précoce de l'acide acétylsalicylique après une PCI fructueuse et une monothérapie par un puissant inhibiteur P2Y12 n'était pas non inférieur à la DAPT sur le plan du risque de décès ou d'événements ischémiques. Il existe toutefois des preuves d'une diminution des complications hémorragiques avec la monothérapie comparativement à la DAPT. L'arrêt de l'acide acétylsalicylique au cours de la phase précoce après une PCI chez les patients souffrant d'un SCA ne peut donc pas non plus être recommandé sur la base de cette étude.⁶

Une limitation importante de cette étude est que 85 % des patients avaient reçu une dose de charge de clopidogrel avant la randomisation, 70 % ayant également reçu une dose de charge de prasugrel après la randomisation. Les autres ont reçu du ticagrelor. Ceci peut partiellement expliquer le taux plus élevé de complications hémorragiques au cours de la première phase après la randomisation. En outre, l'acide acétylsalicylique avait déjà été arrêté après 2,3 jours en moyenne dans le groupe monothérapie par inhibiteur P2Y12. Une période plus longue de DAPT dans la phase initiale aurait peut-être permis d'obtenir la non-infériorité de la monothérapie par un puissant inhibiteur P2Y12. Sur la base de cette étude, la DAPT doit donc continuer à être considérée comme le traitement standard des patients souffrant d'un SCA après une PCI. Si la durée de la DAPT après une PCI continue à faire l'objet de discussions, on peut affirmer, sur la base de cette étude, qu'un minimum absolu d'un mois paraît nécessaire (compte tenu de la divergence des courbes de Kaplan-Meier du critère d'évaluation primaire ischémique entre les deux groupes au cours des 30 premiers jours), avec ensuite une option de désescalade thérapeutique vers un inhibiteur P2Y12. Actuellement, une DAPT pendant 3 à 12 mois après une PCI reste toutefois le traitement standard, en tenant compte du risque ischémique et hémorragique de chaque patient.

Étude TARGET-FIRST : arrêt précoce de l'acide acétylsalicylique après une intervention coronaire percutanée chez les patients à faible risque, souffrant d'un infarctus myocardique aigu

Giuseppe Tarantini - Padoue, Italie

La première génération de stents pharmacoactifs (DES) a réduit le taux de resténose après une PCI, mais au prix d'une augmentation des événements thrombotiques tardifs nécessitant un traitement prolongé par DAPT (au moins 12 mois chez les patients souffrant d'un SCA). Les nouvelles générations de DES présentent un taux de thrombose du stent plus faible, ce qui remet en question la durée prolongée de la DAPT après une PCI.³ Jusqu'à présent, le raccourcissement de la durée de la DAPT après une PCI a surtout été étudié chez des patients courant un risque hémorragique élevé ou souffrant de syndromes coronariens chroniques, ou encore chez des patients asiatiques souffrant d'un SCA, souvent avec un calendrier différent en ce qui concerne l'arrêt de l'acide acétylsalicylique.^{7, 12}

L'étude TARGET-FIRST a été conçue pour évaluer la synergie entre la revascularisation complète et la durée de la DAPT chez des patients présentant un infarctus myocardique aigu (IMA) avec un risque ischémique et hémorragique faible. Le stent utilisé était un DES avec une faible dose de sirolimus + un polymère biodégradable abluminal. La DAPT a été administrée pendant 1 mois après la PCI, après quoi les patients ont été randomisés vers une monothérapie par inhibiteur P2Y12 ou une DAPT. Les patients souffrant d'un IMA (STEMI ou NSTEMI) ont été inclus s'ils présentaient un maximum de trois lésions coronaires (longueur totale < 80 mm) et si une revascularisation complète fructueuse (évaluée par angiographie) de toutes les lésions significatives avait été réalisée pendant la procédure index ou après une PCI phasée dans les sept jours suivant l'admission. Les patients ayant présenté un STEMI ou un AVC ischémique au cours des 12 derniers mois, une thrombose du stent préalable, un DFGe < 30 ml/min, un besoin d'anticoagulants oraux, un saignement actif ou une thrombopénie, ou une anatomie complexe de la lésion coronaire (p. ex. sténose du tronc commun, lésions complexes de bifurcation, resténose ou thrombose intra-stent et calcifications sévères) ont été exclus.¹³

De mars 2021 à mars 2024, dans 40 centres européens − France (68 %), Pays-Bas (13 %), Espagne (11 %), Italie (7 %), Autriche (1 %) et Portugal (0,04 %) - 1942 patients ont été randomisés en mode 1:1 vers une monothérapie par inhibiteur P2Y12 ou une DAPT, et ce, un mois après une PCI fructueuse suivie d'une DAPT. Le suivi a duré 12 mois, après quoi les patients ont été évalués sur le plan du critère d'évaluation primaire ischémique (Net Adverse Clinical and Cerebral Events (NACCE) : mortalité totale, infarctus myocardique, thrombose du stent, AVC ischémique ou hémorragie majeure (BARC 3 ou 5)) pour la non-infériorité. Si cela pouvait être démontré, les patients ont également été évalués sur le plan du critère d'évaluation secondaire hémorragique (composé d'hémorragies cliniquement significatives (BARC 2, 3 ou 5)) pour la supériorité. Avec un taux d'événements estimé pour le critère d'évaluation primaire ischémique de 2,5 % dans le groupe monothérapie et de 3,5 % dans le groupe DAPT, une puissance de 80 % et une marge de non-infériorité de 1,25 %, on a calculé qu'il fallait un total de 1908 patients pour l'étude.¹⁴

Les caractéristiques de base du groupe monothérapie (n = 961) et du groupe DAPT (n = 981) étaient très similaires, avec des patients âgés de 61 ans en moyenne, 22 % de femmes et environ 15 % de diabétiques. La moitié des patients présentaient un STEMI et 96 % des patients avaient une fraction d'éjection ventriculaire gauche > 40 %. Une PCI d'une seule artère coronaire a suffi chez 83 % des patients et 77 % ne présentaient qu'une seule lésion à traiter. La longueur totale des lésions stentées atteignait 30,6 mm en moyenne. Une revascularisation complète a été réalisée chez 99 % des patients. La répartition entre les types d'inhibiteurs P2Y12 dans les deux groupes était la suivante : ticagrelor (73 %), prasugrel (22 %) et clopidogrel (5 %). La non-compliance après 12 mois atteignait 13 % dans le groupe monothérapie (dont 4,1 % en raison d'hémorragies) et 11 % dans le groupe DAPT (dont 14,4 % en raison d'hémorragies).¹⁴

En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire ischémique composite, on a observé après 12 mois une différence d'incidence de -0,09 % (IC à 95 % -1,39 à 1,20) entre les deux groupes, avec une incidence de 2,1 % dans le groupe monothérapie contre 2,2 % dans le groupe DAPT (avec une incidence < 1 % pour les composantes individuelles dans les deux groupes), ce qui a permis de démontrer la non-infériorité pour la monothérapie P2Y12 (p = 0,021) (figure 3). En ce qui concerne le critère d'évaluation secondaire hémorragique, on a observé après 12 mois une réduction relative du risque de 54 % (HR 0,46 ; IC à 95 % 0,29 à 0,75) dans le groupe monothérapie (incidence de 2,6 %, dont 1,9 % d'hémorragies BARC 2) comparativement au groupe DAPT (incidence de 5,6 %, dont 4,8 % d'hémorragies BARC 2), ce qui a permis de démontrer la supériorité pour la monothérapie P2Y12 (p = 0,002) (figure 4). Les analyses de sous-groupes n'ont pas permis de mettre en évidence d'interactions significatives, y compris entre les différents inhibiteurs P2Y12.¹⁴

Les auteurs concluent que, chez les patients à faible risque présentant un IMA, après une revascularisation complète précoce par PCI et l'implantation de DES modernes, sans complications ischémiques ou hémorragiques après 1 mois de DAPT, l'arrêt précoce de l'acide acétylsalicylique avec une monothérapie par inhibiteur P2Y12 était non inférieur à la DAPT sur le plan de la survenue d'événements ischémiques et que cela s'accompagnait d'une diminution des hémorragies cliniquement significatives.¹⁴ Ces données concordent avec celles d'autres études récentes sur l'arrêt précoce de la DAPT chez les patients souffrant d'un SCA.^{10, 15, 16}

Cette étude présente certaines limites, notamment la sélection d'une population de patients à faible risque, souffrant d'un IMA, et le fait qu'un seul type spécifique de DES ait été implanté. De ce fait, la généralisation des données est limitée. On n'a pas réalisé de tests de la fonction plaquettaire, mais le taux de compliance était élevé et on notait peu d'utilisation de clopidogrel (5 %), ce qui réduit le problème potentiel de résistance au clopidogrel.

Conclusion

En conclusion générale, nous pouvons affirmer qu'actuellement, qu'au moins un mois de DAPT après une PCI reste nécessaire. Les recommandations actuelles, qui attribuent une indication de classe IA à la DAPT pendant 12 mois après une PCI, semblent toutefois dépassées. Un mois après une PCI (avec des DES modernes), chez les patients à faible risque souffrant d'un IMA, soigneusement sélectionnés, une monothérapie par un puissant inhibiteur P2Y12 peut être considérée comme une stratégie sûre et efficace.

Références

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