À l'échelle mondiale, 4 % des grossesses sont compliquées par des maladies cardiovasculaires (MCV), et ce chiffre peut même atteindre 10 % si on tient compte des troubles hypertensifs.^1-4 Les MCV constituent ainsi la principale cause de mortalité non obstétricale liée à la grossesse.^{3, 5} Il est frappant de constater que près de 70 % des décès dus à des MCV liés à la grossesse pourraient être évités.⁶ Les recommandations 2025 de l'ESC sur les MCV et la grossesse donnent des conseils afin de réduire la morbi-mortalité maternelle, ce qui est également une priorité de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). La prise en charge par une « Pregnancy Heart Team » pluridisciplinaire pourrait contribuer à atteindre cet objectif. En effet, des études menées dans ce domaine ont démontré des résultats maternels et foetaux favorables.⁷

Pregnancy Heart Team

La Pregnancy Heart Team est une équipe pluridisciplinaire constituée d'un(e) cardiologue, d'un(e) sage-femme, d'un(e) anesthésiste et d'un(e) infirmier(-ère) spécialisé( e) qui assure la coordination. Ce noyau peut être complété par d'autres experts (para)médicaux, en fonction des besoins individuels.⁸ Les tâches principales d'une Pregnancy Heart Team sont la stratification du risque, l'élaboration de « delivery plan », la coordination des soins et l'information et l'accompagnement des patientes. Une approche par étapes est recommandée, depuis la phase préconceptionnelle et la grossesse jusqu'à l'accouchement et la phase de post-partum. Il n'est toutefois pas réaliste de mettre sur pied une Pregnancy Heart Team dans tous les hôpitaux, de sorte que le réseautage et la collaboration avec des centres disposant d'une telle équipe sont essentiels.^9-14 Il est également très important de maintenir l'équilibre entre la nécessité d'un suivi spécialisé et la charge de travail de ces équipes, et donc de référer soigneusement les patientes. Pour ce faire, on peut utiliser la classification mWHO 2.0 actualisée (tableau 1). Les femmes se situant en classe mWHO 2.0 I-II ne doivent généralement pas être référées. À partir de la classe mWHO 2.0 II-III ou au-delà, il est recommandé de faire appel à une Pregnancy Heart Team.¹⁴

Conseil préconceptionnel

Il est très important de proposer un conseil préconceptionnel aux (jeunes) femmes souffrant d'une MCV connue et de les informer à temps des risques maternels, foetaux et éventuellement héréditaires.

Le risque maternel

Il est recommandé de procéder à une stratification du risque chez toutes les femmes souffrant d'une MCV, en tenant compte de la MCV, du statut fonctionnel, des médicaments et des facteurs non cardiaques tels que l'âge, le poids, les comorbidités et les antécédents obstétricaux. En fonction du type et de la sévérité de la MCV, l'évaluation cardiovasculaire comprend en première intention une imagerie par échocardiographie et parfois également le dosage des peptides natriurétiques (à titre de référence et éventuellement pour le suivi ultérieur). En outre, des tests fonctionnels tels qu'une épreuve d'effort cardiopulmonaire sont souvent utiles pour la stratification du risque et il est important d'examiner la tératogénicité des médicaments.

La classification mWHO 2.0 peut être utilisée comme guide pour la stratification du risque maternel. Plusieurs MCV ont été ajoutées et on a introduit les facteurs de risque CARPREG II afin de permettre une stratification du risque plus individualisée.¹⁵ Référez-vous au tableau 1 pour une version abrégée de la classification mWHO 2.0 actualisée. Pour la version complète, y compris les classes mWHO 2.0 I et II et CARPREG II, veuillez vous référer aux recommandations 2025 de l'ESC.¹⁴

Autonomie de la femme

Les recommandations 2025 de l'ESC comportent une modification importante, en l'occurrence la promotion d'une prise de décision partagée, avec une discussion approfondie des risques maternels et foetaux et d'une éventuelle interruption de grossesse chez les femmes présentant une affection sévère à haut risque (mWHO 2.0 classe IV) (recommandation de classe I), ce qui permet de mieux respecter l'autonomie de la femme (et de son/sa partenaire) qu'auparavant.

Conseil génétique

Certaines MCV ont une cause génétique, comme certaines aortopathies, arythmies, cardiomyopathies, les cardiopathies congénitales, les sous-groupes d'hypertension artérielle pulmonaire et les affections thromboemboliques. La connaissance des variants pathogènes (probables) sous-jacents devient de plus en plus importante dans l'évaluation des issues liées à la grossesse et la détermination du traitement approprié.^{16, 17} Il est donc recommandé de pratiquer des tests génétiques dans un centre spécialisé, avant la grossesse, et de discuter du diagnostic prénatal et préimplantatoire en cas de suspicion d'une maladie génétique.⁴

L'accouchement

Pour les femmes enceintes souffrant d'une affection de classe II-III ou supérieure selon la classification mWHO 2.0, il est important d'établir un plan d'accouchement personnalisé, qui tienne compte du timing et du mode d'accouchement, ainsi que de la prise en charge en péri- et post-partum.

L'induction de l'accouchement avant 39 semaines est réservée aux indications obstétricales. Les méthodes mécaniques, l'analogue de la prostaglandine E1 (misoprostol), l'administration lente de 10 mg de prostaglandine E2 (dinoprostone), l'ocytocine et la rupture artificielle des membranes sont considérées comme sûres pour induire l'accouchement.^18-20

Un accouchement par voie basse implique moins de pertes sanguines, un risque moindre d'infections et de thromboembolie veineuse qu'une césarienne, de sorte qu'il est recommandé chez la plupart des femmes.²¹ Une césarienne n'est préférable qu'en cas d'indications obstétricales et chez les femmes présentant une aortopathie à haut risque (mWHO 2.0 classe III), en cas de cardiomyopathie hypertrophique avec obstruction sévère de la chambre de chasse ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque sévère et chez les femmes en travail qui ont pris des antagonistes de la vitamine K (AVK) au cours des deux semaines précédentes.²²

Médicaments

Les médicaments doivent être évalués avant la grossesse et adaptés, le cas échéant. Plusieurs médicaments, notamment plusieurs traitements de l'insuffisance cardiaque et les DOAC (anticoagulants oraux directs) sont contre-indiqués pendant la grossesse et/ou l'allaitement. Les recommandations 2025 de l'ESC reprennent une liste des médicaments sûrs, de deuxième choix et contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement.

Les anticoagulants constituent un groupe particulier de médicaments pendant la grossesse. Il est essentiel de bien planifier l'accouchement des femmes qui prennent des AVK pendant la grossesse et de passer à l'héparine non fractionnée ou à une héparine à bas poids moléculaire (HBPM) au moins deux semaines avant la date prévue de l'accouchement. Les recommandations comprennent des organigrammes pour la gestion de l'anticoagulation pendant la grossesse et l'accouchement.

Il n'existe d'ailleurs pas de stratégie d'anticoagulation vraiment sûre pour les femmes enceintes porteuses d'une valve mécanique.²³ Si les AVK sont plus sûrs pour la femme enceinte, les HBPM sont plus sûres pour le foetus. Il est donc important d'être attentif à une grossesse potentielle lorsqu'une intervention valvulaire s'impose chez des femmes (jeunes) en âge de procréer. Une valve biologique devrait être envisagée en concertation avec la patiente.

Pathologie cardiovasculaire spécifique

Les recommandations abordent l'attitude en cas de grossesse et des affections suivantes :

• Cardiomyopathies et arythmies héréditaires ;
• Cardiomyopathie du péripartum ;
• Pathologie aortique ;
• Cardiopathies congénitales ;
• Thromboembolie veineuse ;
• Maladies cardiovasculaires acquises, y compris les maladies coronariennes, les arythmies auriculaires et ventriculaires, l'hypertension et les maladies valvulaires.

Elles contiennent également des organigrammes pour la prise en charge d'un certain nombre de problèmes cardiologiques aigus, pour lesquels il est important de toujours agir comme si la femme n'était pas enceinte et de ne lui refuser aucun acte diagnostique ou thérapeutique.

Issues défavorables de la grossesse

Le dernier chapitre traite des effets à long terme de la grossesse. L'hypertension gravidique, la prééclampsie, le diabète gestationnel, les bébés petits ou grands pour leur âge gestationnel et la prématurité sont considérés comme des issues défavorables de la grossesse (IDG) et doivent être clairement mentionnés dans le dossier médical de la femme, car ils sont associés à un risque plus élevé de cardiopathie ischémique à long terme, entre autres. Ici, un suivi à vie avec évaluation et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est important^{24, 25}, et le/la médecin généraliste joue un rôle crucial à cet égard.^{26, 27}

Références

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