Compte rendu du congrès du BHRM

Dans le cadre de la 19e édition du BHRM (Belgian Heart Rhythm Meeting), un symposium a été consacré le jeudi 20 novembre 2025 à la prise en charge des arythmies liées à l'amyloïdose ATTR, et aux nouvelles approches thérapeutiques développées dans cette pathologie.

Antoine Bondue a tout d'abord rappelé que la cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine (ATTR-CM) résulte du dépôt de transthyrétines (TTR) produites par le foie puis sécrétées dans le sang, où les monomères mal repliés vont former des dépôts de fibrilles amyloïdes dans différents tissus, notamment le myocarde et les nerfs. Seuls 20 % des patients touchés par la maladie reçoivent un traitement. Sans thérapeutique appropriée, la survie médiane des patients est de trois à cinq ans. Les troubles du rythme cardiaque, tels que la fibrillation auriculaire, les blocs de conduction auriculoventriculaire et les arythmies ventriculaires, exercent une influence majeure sur la morbi-mortalité de ces patients. Les avancées scientifiques sur la compréhension et le traitement de cette maladie ont permis le développement du vutrisiran, un traitement par ARNi ciblant la production de TTR dans le foie. Les résultats de l'essai clinique de phase 3 (HELIOS-B) évaluant l'effet du vutrisiran seront également abordés.

Jean-Benoît le Polain de Waroux a concentré son exposé sur la prise en charge des arythmies dans l'amyloïdose cardiaque. Les dépôts amyloïdes altèrent le système de conduction et sont e.a. responsables de dysfonction sinusale, de blocs auriculoventriculaires très fréquents dans l'ATTR-CM et de fibrillation auriculaire.¹ Il est intéressant de noter la discordance entre l'échographie cardiaque, objectivant une hypertrophie ventriculaire, et l'absence de critères d'hypertrophie à l'ECG. On constate même un aspect microvolté des QRS dans l'amyloïdose (principalement à chaînes légères).

La fibrillation auriculaire a une haute prévalence chez les patients atteints d'amyloïdose cardiaque, et plus particulièrement dans l'ATTR-CM (16 à 80 % selon le type d'amyloïdose). Elle relève de deux principaux mécanismes physiopathologiques : l'infiltration des protéines dans l'oreillette induisant un remodelage atrial, et la cardiopathie restrictive responsable d'une élévation chronique de la pression dans l'oreillette et d'une dilatation de celle-ci. Le développement de fibrillation auriculaire est corrélé à une détérioration clinique et à une augmentation des hospitalisations, comme l'a démontré une étude portant sur 5585 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque, secondaire à une arythmie dans 36,1 % des cas, parmi lesquels 72 % présentaient de la fibrillation auriculaire.² La fibrillation auriculaire majore en outre la mortalité et le risque d'AVC.

La prise en charge des patients repose donc sur plusieurs éléments. Il est tout d'abord primordial d'anticoaguler préventivement tout patient atteint de fibrillation auriculaire et d'amyloïdose, et ce, indépendamment de son score CHA₂DS₂-VASc.² Sur le peutique, les anticoagulants oraux directs semblent aussi efficaces et sûrs que les antivitamines K. Il est toutefois important de noter le risque de saignements liés à la fragilité vasculaire due aux dépôts périvasculaires et à la dysfonction plaquettaire secondaire à l'hyperurémie résultant de l'insuffisance rénale.

Par ailleurs, une étude réalisée par Girvin et al. a mis en évidence que, sur une population de 129 patients sans antécédent de fibrillation auriculaire au moment du diagnostic d'ATTR-CM, le traitement par tafamidis réduisait le taux de développement de fibrillation auriculaire (42 % dans le groupe tafamidis vs 53 % dans le groupe placebo, p < 0,05).³ De plus, une stratégie de contrôle du rythme associée à l'utilisation du tafamidis a montré, via une étude rétrospective portant sur 382 patients, une augmentation du taux de survie, d'autant plus si elle est initiée à un stade précoce de la maladie.⁴ Une prise en charge interventionnelle par ablation peut être proposée dans ce contexte. Elle est associée à une réduction de la fréquence des hospitalisations et à une amélioration de la survie. Dans une étude portant sur 72 patients (24 patients bénéficiant d'une ablation et 48 patients sous traitement médical), le maintien en rythme sinusal était supérieur chez les patients traités par ablation, et ce, de manière plus marquée si l'intervention était réalisée à un stade précoce de la maladie (absence de récidive de fibrillation auriculaire dans 42 % des cas, atteignant 64 % dans les stades précoces).⁵

Chez les patients à un stade avancé, pour lesquels le contrôle du rythme n'est plus possible, et l'arythmie, mal tolérée, la stratégie « pace and ablate » peut soulager les symptômes et influencer l'évolution de la maladie. Par ailleurs, la présence de trois critères électrocardiographiques au moment du diagnostic majore le risque de nécessité d'implantation d'un stimulateur cardiaque : BAV 1er degré (PR < 200 ms), troubles de la conduction intraventriculaire (QRS > 120 ms) et antécédents de fibrillation auriculaire.⁶ Il est important de considérer le risque de développement d'un asynchronisme en cas d'implantation d'un pacemaker à l'apex du ventricule droit, et d'envisager l'implantation d'une stimulation de la branche gauche, bien qu'aucune recommandation spécifique n'existe pour les cardiopathies amyloïdes.

Par la suite, Antoine Bondue est revenu sur les innovations thérapeutiques et l'étude HELIOS-B portant sur le vutrisiran.⁷ Il s'agit d'un ARN interférent réduisant rapidement la production et la circulation de TTR. Cette molécule, administrée par injection sous-cutanée à raison de quatre fois par an, a été étudiée dans le protocole HELIOS-B, un essai clinique de phase 3 multicentrique, randomisé et réalisé en double aveugle. 654 patients atteints d'ATTR-CM et ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque symptomatique ont été inclus dans l'étude et randomisés en 1:1, vutrisiran vs placebo. Environ 40 % des patients étaient traités par tafamidis lors de l'inclusion. Le critère de jugement primaire est un critère composite associant les événements cardiovasculaires récurrents et la mortalité toutes causes confondues jusqu'à 36 mois. Les critères de jugement secondaires sont fondés sur des évaluations cliniques et fonctionnelles comprenant : la capacité à l'effort sur la base d'un test de marche de six minutes, la qualité de vie à l'aide du score KCCQ et l'évolution de la classe fonctionnelle NYHA, tous trois évalués à 30 mois, ainsi que la mortalité toutes causes confondues à 42 mois.

Les résultats de cette étude ont mis en évidence une réduction de 87 % du taux de TTR circulant dans le groupe vutrisiran par rapport au placebo. Par ailleurs, le critère de jugement primaire à 36 mois et la mortalité à 42 mois ont respectivement diminué de 28 et 36 % dans le groupe traité par vutrisiran par rapport au placebo. Sur le plan fonctionnel, le vutrisiran a permis un maintien des valeurs de base lors du test de marche de six minutes et une qualité de vie préservée selon le score KCCQ à trois mois (p < 0,001). En outre, à 30 mois, les modifications structurelles ont significativement diminué sous vutrisiran. On note une réduction significative de l'augmentation de l'épaisseur moyenne de la paroi ventriculaire gauche (p = 0,03) et de la masse ventriculaire gauche moyenne (p = 0,01). Dans une étude post-hoc de l'étude HELIOS-B réalisée sur 43 patients ayant bénéficié d'une IRM cardiaque à l'inclusion (vutrisiran : n = 21 ; placebo : n = 22), les patients traités par vutrisiran présentaient à trois ans des améliorations statistiquement significatives de l'ensemble des paramètres cardiaques par rapport au placebo (régression de la charge amyloïde chez 22 % des patients sous vutrisiran vs 0 dans le groupe placebo, progression de 11 et 63 % respectivement dans les groupes vutrisiran et placebo, et réduction du volume extracellulaire de 0,10 % dans le groupe vutrisiran vs augmentation de 7,86 % dans le groupe placebo). De plus, le traitement par vutrisiran a montré une réduction du risque d'évolution des biomarqueurs de stress cardiaque de 32 % à 30 mois comparativement au placebo. Cette stabilité s'est confirmée lors du suivi « off-label » à 12 mois chez les patients ayant poursuivi le vutrisiran ou l'ayant initié après une période sous placebo. Enfin, des analyses post-hoc ont montré que le traitement par vutrisiran permet de préserver les paramètres de déformation auriculaire gauche et ventriculaire droite comparativement au placebo, ces deux paramètres étant fréquemment altérés dans l'ATTR-CM et associés au risque d'événement cardiovasculaire et à la mortalité.

Antoine Bondue a finalement abordé la question de la tolérance et des contre-indications du traitement. Les réactions indésirables courantes comprenaient des réactions au site d'injection et une élévation de l'alanine transaminase et des phosphatases alcalines, aucune n'ayant nécessité d'arrêt de traitement.

Pour conclure, l'ATTR-CM est une maladie grave et à évolution rapide, souvent compliquée par la fibrillation auriculaire et un risque accru d'événements thromboemboliques. Les progrès thérapeutiques permettent désormais d'intervenir directement sur la cause de l'amyloïdose. Le vutrisiran, un traitement par siRNA qui supprime de manière ciblée et durable la production de TTR dans le foie. Cela empêche la formation de dépôts amyloïdes et a des effets positifs sur les principaux paramètres cardiaques, comme l'a démontré l'étude HELIOS-B.

Références

1. Holcman, K., Ząbek, A., Boczar, K., Podolec, P., Kostkiewicz, M. Management of Arrhythmias and Conduction Disorders in Amyloid Cardiomyopathy. J Clin Med, 2024, 13 (11), 3088.
2. Briasoulis, A., Kourec, C., Papamichail, A., Loritis, K., Bampatsias, D., Respasos, E. et al. Arrythmias in patient with cardiac amyloidosis : A comprehensive review on clinial management and devices. J Cardiovasc Dev Dis, 2023, 10 (8), 337.
3. Girvin, Z., Sweat, A., Kochav, S.M., Maurer, M.S., Dizon, J., Wan, E.Y. et al. Tafamidis and Incidence of Atrial Fibrillation in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol EP, 2023, 9 (4), 586-587.
4. Donnellan, E., Wazni, O. M., Hanna, M., Elshazly, M. B., Puri, R., Saliba, W. et al. Atrial Fibrillation in Transthyretin Cardiac Amyloidosis: Predictors, Prevalence, and Efficacy of Rhythm Control Strategies. JACC Clin Electrophysiol, 2020, 6 (9), 1118-1127.
5. Donnellan, E., Wazni, O., Kanj, M., Elshazly, M.B., Hussein, A., Baranowski, B. et al. Atrial fibrillation ablation in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. EP Europace, 2020, 22 (2), 259-264.
6. Porcari, A., Rossi, M., Cappelli, F., Canepa, M., Musumeci, B., Cipriani, A. et al. Incidence and risk factors for pacemaker implantation in light-chain and transthyretin cardiac amyloidosis. Eur J Heart Fail, 2022, 24 (7), 1227-1236.
7. Fontana, M., Berk, J.L., Gillmore, J.D., Witteles, R.M., Grogan, M., Drachman, B. et al. Vutrisiran in patients with transthyretin amyloidosis with cardiomyopathy. N Engl J Med, 2025, 392 (1), 33-44.