Compte rendu du congrès du BWGNICI

Comme chaque année, un public intéressé constitué de cardiologues (en formation) spécialisés en imagerie s'est réuni pour le congrès du Belgian Working Group on Non Invasive Cardiovascular Imaging (BWGNICI), qui s'est tenue à l'hôtel Van Der Valk à Bruxelles le vendredi 14 novembre dernier.

Le programme de cette année était entièrement consacré aux pathologies aortiques et aux valvulopathies aortiques associées, avec des sessions axées sur les nouvelles recommandations de l'ESC, l'évaluation des pathologies chroniques et aiguës et les différentes options thérapeutiques interventionnelles.

L'après-midi, Caroline Van De Heyning, de l'Hôpital universitaire d'Anvers (UZA), a présenté une session pratique basée sur des cas concrets, avec quelques enseignements importants sur la manière selon laquelle l'échocardiographie transthoracique et transoesophagienne (ETT et ETO) et l'IRM cardiaque peuvent se compléter pour évaluer au mieux les patients souffrant d'une régurgitation aortique (RA).

L'évaluation de la sévérité de la RA reste difficile en pratique clinique, car aucun paramètre échocardiographique n'est suffisamment fiable à lui seul. Les indicateurs semi-quantitatifs et quantitatifs classiques à l'ETT, tels que la vena contracta, le temps de demi-pression, l'inversion du flux et le PISA pour le calcul de l'EROA (surface de l'orifice régurgitant effectif) sont tous soumis à des limitations importantes, à des conditions hémodynamiques variables et à une variabilité interobservateurs considérable (figure 1). Parmi tous ces paramètres échocardiographiques, une vena contracta supérieure à 6 mm est souvent la plus fiable en pratique pour la détection d'une régurgitation sévère, vs une RA légère si la vena contracta est < 3 mm, surtout en raison de l'absence de variation en cas d'hémodynamique fluctuante, même si elle reste sensible aux variations anatomiques et inutilisable en cas de jets multiples. En revanche, le temps de demi-pression (PHT) dépend fortement du gradient de pression au niveau de la valve aortique, déterminé par la résistance systémique et la compliance ventriculaire gauche, et il est donc surtout utilisable en cas de RA aiguë où un PHT court < 200 ms est indicatif d'une RA sévère, alors qu'il est moins discriminant en cas de RA chronique. La méthode PISA, bien connue et largement utilisée pour calculer l'EROA et le volume régurgité, est très intéressante sur le plan conceptuel, mais présente en pratique une faible reproductibilité et des marges d'erreur importantes, assurément en cas de jets excentriques complexes ou de fenêtres suboptimales. Enfin, l'inversion du flux diastolique dans l'aorte descendante permet de diagnostiquer une RA sévère avec une spécificité élevée, mais ce paramètre n'est pas toujours utilisable étant donné sa faible sensibilité et l'influence de la compliance de la paroi vasculaire et d'autres anomalies vasculaires périphériques.¹

C'est surtout en cas de doute quant à d'éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes de la valve aortique (valve aortique bicuspide, prolapsus, flail, endocardite…) qu'une échocardiographie transoesophagienne complémentaire peut être très judicieuse pour déterminer le mécanisme de la régurgitation. Bien entendu, la sévérité peut également être évaluée lors d'une ETO, au moyen des paramètres échocardiographiques quantitatifs et qualitatifs mentionnés précédemment (vena contracta, EROA, PHT…).

Compte tenu de ces pièges de l'échocardiographie et des implications thérapeutiques significatives de la gradation de la RA, on s'intéresse de plus en plus à l'utilisation de l'imagerie multimodale pour quantifier et évaluer les valvulopathies avec plus de certitude (figure 1). Ainsi, le CT scan cardiaque joue un rôle limité pour l'évaluation du mécanisme des valvulopathies aortiques et des pathologies aortiques potentiellement associées, mais c'est surtout l'IRM cardiaque (RMC) qui semble susciter un intérêt croissant en raison de sa capacité à quantifier la RA elle-même, mais aussi à évaluer ses répercussions sur le ventricule gauche.

La littérature récente a montré que l'échocardiographie et la RMC conduisent régulièrement à des classifications différentes de la sévérité de la RA, avec une discordance entre les deux modalités chez environ un tiers des patients.² La mesure du flux à l'aide du contraste de phase avec la RMC permet une quantification très reproductible et directe de la fraction de régurgitation et du volume régurgité, indépendamment de la qualité de la fenêtre ou de la complexité du jet (figure 2). Comparativement à l'échocardiographie, la RMC offre donc plusieurs avantages évidents qui augmentent la précision des mesures et réduisent considérablement la variabilité interobservateurs.³ Si on compare la précision de certains paramètres échographiques (semi-) quantitatifs à celle de la RMC, considérée comme la référence, la vena contracta s'avère être la plus fiable et la plus facile à mettre en oeuvre, contrairement au PHT ou aux méthodes volumétriques telles que le PISA, qui présentent une concordance plutôt limitée. De plus, la RMC fournit des informations fiables sur le degré de remodelage ventriculaire gauche (dilatation et dysfonction du VG) secondaire à la valvulopathie aortique sous-jacente et offre des informations supplémentaires telles que les volumes ventriculaires et une éventuelle fibrose myocardique (figure 1). Les recommandations internationales fixent un seuil de RMC > 40 % de fraction de régurgitation pour une RA sévère¹, mais il est déjà prouvé qu'une fraction de régurgitation > 33 % est défavorable sur le plan pronostique.⁴ Il va de soi que la RMC présente également certaines limites qui peuvent compliquer la réalisation de mesures précises. Tout d'abord, la disponibilité limitée de la RMC est souvent le principal facteur limitant. En outre, les images de RMC sont acquises sur différents cycles cardiaques, de sorte que l'acquisition peut être compliquée en cas d'arythmie. Il existe également quelques contre-indications (relatives) à la RMC, telles que la claustrophobie et les anciens modèles de dispositifs cardiaques, qui ne constituent pas un problème pour l'échocardiographie.⁵

En conclusion, cette session nous a surtout appris que l'imagerie multimodale est aujourd'hui de plus en plus considérée comme la norme dans l'évaluation d'un patient présentant une RA. Il va de soi que l'échocardiographie transthoracique reste le principal outil diagnostique mais, en cas de paramètres incohérents, de doute quant à la sévérité ou de qualité d'images limitée, une ETO, un CT scan ou surtout une RMC sont nécessaires pour évaluer complètement l'anatomie, l'hémodynamique et le remodelage ventriculaire gauche. En combinant les atouts complémentaires de ces modalités, il est possible de déterminer plus précisément la sévérité de la RA et de mieux adapter le timing de l'intervention sur la base d'une stratification plus complète du risque.

Références

1. Praz, F., Borger, M.A., Lanz, J., Marin-Cuartas, M., Abreu, A., Adamo, M. et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2025, 46 (44), 4635-4736.
2. Attar, R., Malahfji, M., Angulo, C., Nguyen, D.T., Graviss, E.A., Shah, D.J., Zoghbi, W.A. Echocardiographic Evaluation of Chronic Aortic Regurgitation: Comparison With Cardiac Magnetic Resonance and Implications for Guideline Recommendations. JACC Cardiovasc Imaging, 2025, 18 (4), 403-417.
3. Cawley, P.J., Hamilton-Craig, C., Owens, D.S., Krieger, E.V., Strugnell, W.E., Mitsumori, L. et al. Prospective comparison of valve regurgitation quantitation by cardiac magnetic resonance imaging and transthoracic echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging, 2013, 6 (1), 48-57.
4. Myerson, S.G., d'Arcy, J., Mohiaddin, R., Greenwood, J.P., Karamitsos, T.D., Francis, J.M. et al. Aortic regurgitation quantification using cardiovascular magnetic resonance: association with clinical outcome. Circulation, 2012, 126 (12), 1452-1460.
5. Van De Heyning, C.M., Magne, J., Cosyns, B. Is Cardiac Magnetic Resonance Imaging the New "Gold Standard" for Quantitation of Mitral Regurgitation? A Critical Appraisal. J Am Soc Echocardiogr, 2019, 32 (1), 163.