Présentation de cas

Un homme de 59 ans contacte les secours pour une douleur thoracique aiguë. La douleur est apparue une demiheure avant son appel. Elle est de nature oppressive et se localise au centre du thorax. La douleur irradie en outre vers les deux bras. L'homme est connu pour souffrir d'arthrite psoriasique, de surpoids et de diabète de type 2. Le patient présente par ailleurs une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle non traitées. L'électrocardiogramme (ECG) préhospitalier évoque une suspicion de sus-décalage du segment ST dans les dérivations inférieures, mais cet ECG n'est pas disponible au service des urgences.

À son arrivée au service des urgences, l'homme est hémodynamiquement stable et la douleur est toujours présente. Le premier ECG (figure 1) révèle un rythme sinusal à 93 battements par minute. La conduction auriculo-ventriculaire est normale (intervalle P-R de 154 ms et durée du QRS de 74 ms). En ce qui concerne la repolarisation, il y a un aplatissement de l'onde T en dérivation III ainsi qu'un sus-décalage limité du segment ST en V2 et V3. Pour le reste, il y a un léger doute quant à un sus-décalage submillimétrique du segment ST, principalement du fait que la formation d'artéfacts empêche une estimation correcte.

Quel outil diagnostique supplémentaire simple peut-il nous aider dans ce cas ?

Compte tenu de la douleur persistante et de la suspicion d'infarctus du ventricule droit, un ECG de contrôle est effectué moyennant l'utilisation de dérivations droites (V1R-V6R au lieu des classiques V1-V6) (figure 2). Cet ECG montre un sus-décalage submillimétrique du segment ST en III mais, ce qui frappe surtout, c'est le sus-décalage du segment ST dans les dérivations précordiales droites, compatibles avec une ischémie du ventricule droit. Notez également la dépression réciproque du segment ST en I et en aVL. Le diagnostic de syndrome coronarien aigu avec atteinte du ventricule droit est posé. Le patient reçoit de l'héparine, de l'aspirine et du ticagrélor au service des urgences et il est emmené d'urgence au laboratoire de cathétérisme pour une coronarographie.

La coronarographie (figure 3) révèle une occlusion thrombotique de la branche ventriculaire droite de l'artère coronaire droite (RCA) en tant que lésion responsable (culprit). Elle met aussi au jour une sténose ostiale de 70 % sur la RCA. Une dilatation au ballonnet de la branche ventriculaire droite et un stenting de l'ostium de la RCA sont effectués dans la foulée. Il en résulte un beau résultat angiographique, associé à une résolution des plaintes douloureuses.

Explication de l'ECG

Lors d'un ECG droit, les électrodes sont placées en miroir sur l'hémithorax droit. La valeur diagnostique pour la détection d'une extension de l'ischémie au ventricule droit est maximale au niveau de V4R.^{1, 2}

Un infarctus du ventricule droit peut survenir de manière isolée ou en extension d'un infarctus inférieur lorsque la lésion responsable se situe sur la RCA, en direction proximale des branches ventriculaires droites.² Le ventricule droit est atteint chez 30-50 % des patients victimes d'un infarctus inférieur. Cette atteinte est associée à un pronostic moins favorable,^{1, 3} principalement du fait de la survenue d'un état de choc ou d'une arythmie.¹ Au vu du risque majoré, il est conseillé de soumettre tous les patients victimes d'un STEMI inférieur à un ECG droit.^{1, 2} Le diagnostic peut être établi lorsque les signes d'une occlusion de la RCA s'accompagnent d'un sus-décalage de plus de 1 mm du segment ST en V1 ou en V4R. Il est en outre important de signaler que les déflexions sont souvent moins marquées du fait que l'épaisseur du muscle du ventricule droit est nettement inférieure à celle du ventricule gauche.^{1, 2}

Un infarctus isolé du ventricule droit est rare et fait suite à l'occlusion de la branche ventriculaire droite de la RCA.¹ Les caractéristiques électrocardiographiques d'un infarctus isolé du ventricule droit sont :² sus-décalage du segment ST en V1-3, sus-décalage du segment ST en V4R et sus-décalage isolé du segment ST en V1.

Références

1. Goldstein, J.A., Lerakis, S., Moreno, P.R. Right Ventricular Myocardial Infarction-A Tale of Two Ventricles: JACC Focus Seminar 1/5. J Am Coll Cardiol, 2024, 83 (18), 1779-1798.
2. Andries, E., Stroobandt, R., De Pooter, J., Verdonck, F., Sinnaeve, F. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant Uitgevers; 2016.
3. Giannakoulas, G., Farmakis, I.T., Hobohm, L., Verbrugge, F.H., Tedford, R.J., Sanz, J. Acute right ventricular failure : pathophysiology, aetiology, assessment and management. Eur Heart J, 2025, 46 (26), 2520-2535.