Compte rendu du congrès de la BSC - session 15

Cette année, le Groupe de travail belge sur l'Insuffisance cardiaque a consacré une session entière à l'insuffisance cardiaque chez la femme. Sofie Gevaert, Francesca Macera et Anne-Catherine Pouleur ont très bien souligné les différences en matière d'épidémiologie, de physiopathologie, de facteurs de risque, d'influences hormonales, de diagnostic et de traitement.

L'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF) est le phénotype d'insuffisance cardiaque dominant chez les femmes, contrairement aux hommes, qui souffrent en majorité d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF) (figure 1). Bien que les femmes développent une insuffisance cardiaque en moyenne cinq ans plus tard que les hommes et que leur risque de développer une insuffisance cardiaque soit légèrement inférieur à celui des hommes, elles vivent en moyenne plus longtemps que les hommes.¹

Malheureusement, les femmes restent sous-représentées dans la plupart des études (seulement 20 % dans la plupart des études sur l'HFrEF, contre environ 50 % dans les études sur l'HFpEF), de sorte que les recommandations actuelles - en particulier pour l'HFrEF - sont principalement basées sur des données masculines. On ne sait pas clairement ce qui explique ce phénomène.

Le coeur des femmes n'est pas structurellement différent de celui des hommes, mais des études par IRM ont montré que les femmes ont des ventricules plus petits avec une fraction d'éjection plus élevée que les hommes, même après correction pour la masse corporelle. De plus, on observe que la rigidité ventriculaire et artérielle augmente plus rapidement avec l'âge chez les femmes.² Il n'est donc pas surprenant que les femmes souffrant d'HFpEF présentent souvent des pressions de remplissage plus élevées, qu'elles souffrent davantage d'hypertension pulmonaire et qu'elles soient plus symptomatiques.

En ce qui concerne les facteurs de risque classiques (figure 1), nous savons que l'hypertension artérielle - un important facteur de risque d'insuffisance cardiaque - est plus fréquente chez les femmes à un âge avancé, qu'elle est plus difficile à contrôler dans ces cas et qu'elle entraîne plus souvent une hypertrophie ventriculaire gauche. Il apparaît donc que l'hypertension augmente davantage le risque d'insuffisance cardiaque chez les femmes (x3) que chez les hommes (x2). Il en va de même pour le diabète (risque d'insuffisance cardiaque x5 chez les femmes vs x2 chez les hommes), où l'on constate en outre que le risque de remodelage défavorable est plus élevé chez les femmes diabétiques que chez les hommes. Malheureusement, l'obésité - et en particulier l'obésité centrale après la ménopause - est plus fréquente chez les femmes et elle augmente surtout le risque d'HFpEF. Enfin, on constate que le tabagisme majore tant le risque de cardiomyopathie du péripartum que le risque d'insuffisance cardiaque (jusqu'à 88 %, contre une augmentation du risque de 'seulement' 45 % chez les hommes) et, bien que les femmes fument globalement moins que les hommes, on observe une tendance à la hausse ces dernières années, surtout chez les femmes jeunes.¹

De nombreuses comorbidités ont également un impact différent chez les femmes. La fibrillation auriculaire est plus souvent associée à d'autres comorbidités (notamment l'obésité) chez les femmes et constitue un facteur de risque indépendant de développement d'une HFpEF alors que, curieusement, ce n'est pas le cas chez les hommes. Les maladies auto-immunes sont également plus fréquentes chez les femmes, qui présentent souvent une réponse inflammatoire plus marquée, prédisposant au développement d'une HFpEF. En outre, le corps féminin est plus sensible aux conséquences cardiovasculaires du stress. Malheureusement, à l'échelle mondiale, nous constatons également que les femmes ont souvent des revenus plus faibles et un accès plus limité à l'éducation. Un statut socioéconomique inférieur est un puissant facteur prédictif indépendant d'insuffisance cardiaque.³

Par ailleurs, il existe des facteurs de risque liés au sexe (figure 1), tels qu'une ménopause précoce, une ménarche très précoce et des ovaires polykystiques. Il ne faut pas négliger les problèmes pendant la grossesse, notamment la cardiomyopathie du péripartum et les complications liées à l'hypertension (telles que la prééclampsie), qui augmentent le risque à long terme d'insuffisance cardiaque (figure 2). La progression de l'insuffisance cardiaque est influencée par les hormones sexuelles (figure 3). On constate ainsi que les taux d'oestrogènes et de progestérone, qui ont un effet cardioprotecteur, diminuent après la ménopause. Tant un cycle menstruel irrégulier que l'infertilité (souvent dus à des ovaires polykystiques ou à une endométriose) sont un facteur de risque indépendant d'insuffisance cardiaque.⁵

Enfin, il y a l'impact cardiaque de la procréation médicalement assistée, avec le risque de grossesses multiples, de rétention hydrique et d'hémorragies.

Après des traitements oncologiques pour un cancer du sein (comme les anthracyclines, le trastuzumab, la radiothérapie thoracique ou l'immunothérapie, par exemple), nous savons que des effets cardiotoxiques peuvent se produire à court ou à long terme.

La cardiomyopathie de Tako-Tsubo est également nettement plus fréquente chez les femmes (jusqu'à 90 % des cas) et pendant la ménopause.

En revanche, les cardiomyopathies génétiques sont moins fréquentes chez les femmes, qui présentent souvent un phénotype moins prononcé que les hommes, en particulier en cas de maladies liées au chromosome X. Il reste très important de toujours procéder à un dépistage génétique chez les femmes qui présentent une cardiomyopathie du péripartum, car il peut s'agir d'une première manifestation d'une cardiomyopathie héréditaire.

En ce qui concerne le traitement de l'insuffisance cardiaque chez les femmes, il faut tenir compte du fait que les femmes et les hommes ont une pharmacocinétique différente : les femmes (non enceintes) présentent un transit gastro-intestinal plus lent, une meilleure absorption transdermique, un volume de distribution plus faible, davantage de tissu adipeux (et donc une disponibilité accrue des médicaments liposolubles) et une élimination/métabolisation plus lente. Cependant, pendant la grossesse, le volume de distribution augmente de 50 %.

Une bonne nouvelle : dans les études, le traitement classique à quatre piliers pour l'HFrEF s'est révélé aussi efficace chez les femmes que chez les hommes, et il est prescrit dans les mêmes proportions aux deux sexes. Malheureusement, les femmes ne prennent pas toujours correctement ces médicaments. Une question reste sans réponse : devons-nous adapter les doses de nos traitements en fonction du sexe ? Il est possible qu'une dose cible inférieure de 50 % soit suffisante pour les femmes. En pratique, nous constatons également que, par rapport aux hommes, les femmes reçoivent moins souvent un traitement médical conforme aux recommandations, aux doses optimales.

Bien que les femmes courent un risque plus élevé de décès par insuffisance cardiaque avancée, elles ont toujours moins de chances que les hommes de bénéficier d'une thérapie de resynchronisation cardiaque et d'être adressées en vue de la pose d'un dispositif d'assistance ou d'une transplantation cardiaque.

Il est important de discuter de la contraception hormonale avec nos patientes insuffisantes cardiaques. Dans un premier temps, il convient d'évaluer le risque cardiaque inhérent à une éventuelle grossesse, puis de tenir compte des contre-indications relatives. Il va de soi qu'il faut alors choisir la méthode contraceptive ayant le moins d'effets indésirables cardiovasculaires, ce qui, dans la plupart des cas, se traduit par une préférence pour les dispositifs intra-utérins (hormonaux ou non) ou les préparations progestatives pures, en tenant compte des souhaits personnels de la patiente.⁵

En ce qui concerne l'utilisation d'un traitement hormonal de substitution pendant/après la ménopause, on donne la préférence aux préparations vaginales ou transdermiques. Pour les patientes courant un risque thromboembolique accru et souffrant d'hypertension artérielle, il faut éviter les oestrogènes. Le traitement n'est utilisé qu'à titre symptomatique, et il n'a aucun effet sur le risque de ces patientes.

En tant que cardiologues, nous avons clairement la responsabilité et l'opportunité de dépister et de traiter précocement les femmes courant un risque accru de développer une insuffisance cardiaque afin d'améliorer leur pronostic à long terme. Il convient de noter que les femmes souffrant d'insuffisance cardiaque sont moins souvent adressées à un cardiologue, de sorte qu'il reste essentiel que les médecins généralistes identifient ces patientes à temps et les orientent vers un spécialiste.

Références

1. Lam C, Arnott C, Beale AL, Chandramouli C, Hilfiker-Kleiner D, Kaye DM. Sex differences in heart failure. Eur Heart J. 2019 Dec 14;40(47):3859-3868c.
2. Chung AK, Das SR, Leonard D, Peshock RM, Kazi F, Abdullah SM, et al. Women have higher left ventricular ejection fractions than men independent of differences in left ventricular volume: the Dallas Heart Study. Circulation. 2006 Mar 28;113(12):1597-604.
3. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. 2021 Jun 19;397(10292):2385-2438.
4. Shaw LJ, Patel K, Lala-Trindade A, Feltovich H, Vieira L, Kontorovich A, et al. Pathophysiology of Preeclampsia-Induced Vascular Dysfunction and Implications for Subclinical Myocardial Damage and Heart Failure. JACC Adv. 2024 May 14;3(6):100980.
5. Ebong IA, DeFilippis EM, Hamad EA, Hsich EM, Randhawa VK, Billia F et al. Special considerations in the Care of Women with Advanced Heart Failure. Front Cardiovasc Med. 2022 Jul 11;9:890108.
6. De Filippis EM, Bhagra C, Casale J, Ging P, Macera F, Punnoose L, et al. Cardio- Obstetrics and Heart Failure. JACC Heart Fail. 2023 Sep;11(9):1165-1180.