Prévalence de l'obésité

L'obésité (définie par un BMI > 30) est considérée comme une pandémie, en particulier aux États-Unis : sa prévalence est passée de 30 à 42 % entre les années 2000 et les années 2020. Il est cependant frappant de constater les importantes différences selon les États : 25-30 % au Colorado vs > 50 % en Virginie-Occidentale (figure 1). Cette pandémie occasionne une dépense annuelle médicale estimée à 173 milliards de dollars.

En France, l'obésité est également en augmentation, à un niveau moindre, mais inquiétant : le surpoids (BMI compris entre 25 et 30) concerne 30 % des Français, et l'obésité (population adulte, grades I à III cumulés), 18 %, avec des différences régionales moins marquées (maximum 22 % d'obèses dans les Hauts-de-France, minimum 15 % en Occitanie).

En Belgique,¹ les chiffres de 2024 sont identiques à la France : 18 % d'obésité (davantage en Wallonie qu'en Flandre) et 30 % de surpoids. Parmi les Belges de plus de 65 ans, 71 % souffrent de surpoids ou d'obésité. Ces statistiques sont basées sur le BMI ; si l'on considère le tour de taille (waist circumference), le chiffre s'élève à 83 % ; pour le rapport WC/Height, il s'élève à 89 %. Dans l'enquête de Sciensano, 31 % des 18-39 ans et 35 % des 40-64 ans essaient de perdre du poids (dont seulement 8 % avec l'aide d'un professionnel).

Cette constatation signe donc un échec des mesures de prévention de l'obésité (pas d'amélioration des chiffres entre 2014 et 2024). Malgré une volonté politique affichée (pacte d'excellence), l'activité physique à l'école primaire en Wallonie et à Bruxelles est au 11e rang européen (rapport Eurydice). En Communauté flamande, de même qu'en Espagne et au Royaume-Uni, un comité de suivi surveille la bonne utilisation des subsides pour appliquer une politique de sport-santé dans les écoles.

Risque cardiovasculaire augmenté

L'obésité est un facteur de risque cardiovasculaire (CV) indépendant. Cependant, les scores de risque actuellement utilisés en Europe ne prennent pas en compte l'obésité (BMI ou périmètre abdominal), mais des facteurs causés en partie par l'obésité : hypertension, hyperlipidémie, diabète de type 2, et éventuellement CRP. Aux États-Unis, l'American Heart Association conseille d'utiliser le score PREVENT, qui intègre le BMI.

Le risque relatif (RR) de maladie CV en fonction de l'obésité seule augmente déjà à partir d'un BMI de 20, mais surtout de 27, et l'on atteint un RR de 2 pour un BMI de 30 (figure 2).

Traitements actuels

Étant donné la prévention insuffisante et le risque CV (e.a.) élevé, il est nécessaire de prendre en charge l'obésité ou le surpoids. Selon les répercussions (score Edmonton Obesity Staging System (EOSS), de 0 à 4) sur des comorbidités, altérations du bienêtre et limitations fonctionnelles, le traitement fera appel à quatre piliers (tableau 1).

Toutes les recommandations insistent clairement sur les habitudes alimentaires et sur l'exercice physique, et il est vrai que quelques entretiens motivationnels permettent (rarement) d'obtenir une perte de poids d'autant plus spectaculaire que l'obésité est grande au départ, et ce qui est plus important encore, que ce résultat perdure très longtemps (sans aucun autre traitement). Ici aussi, l'objectif est fixé en fonction du stade EOSS plutôt que du BMI, mais des études montrent à quel point il est important de réduire le BMI (ou le poids) en pourcentage.

Nous aborderons ci-après les deux catégories de traitement qui s'ajoutent donc aux interventions psychologiques et comportementales et aux mesures hygiéno-diététiques : la chirurgie bariatrique et les traitements médicamenteux.

La chirurgie bariatrique

Son efficacité sur la perte de poids est importante, à l'aide de différentes opérations (par voie laparoscopique) de type gastric bypass Roux-en-Y (RYGB) (l'anse de Roux étant la deuxième anse jéjunale) ou la technique de sleeve gastrectomy dont les résultats sont pratiquement équivalents ; l'anneau gastrique (ajustable par laparoscopie : LAGB) n'est presque plus pratiqué, car il présente davantage de complications nécessitant l'enlèvement de l'anneau, et une efficacité moindre (15 % vs 35 %) pour le RYGB (figure 3).

L'efficacité de la chirurgie bariatrique en matière de réduction du risque CV est démontrée par une méta-analyse sur la réduction du risque d'infarctus avec un odds ratio de 0,54.⁵ En vertu de ces résultats (RCT's, mais évidemment pas en aveugle), la chirurgie bariatrique est remboursée par l'INAMI :

• chez des patients âgés de plus de 18 ans ;
• après au moins un an de régime et de suivi comportemental sans résultat satisfaisant ;
• avec soit un BMI > 40 ou un BMI > 35 avec comorbidités (diabète, hypertension, apnées du sommeil) ;
• après consensus multidisciplinaire.

Les traitements médicamenteux

Première génération

La première génération de médicaments anti-obésité permettait d'obtenir maximum 10 % de réduction pondérale, ce qui est efficace pour réduire la survenue d'un diabète, mais pas pour prévenir l'excès d'événements CV ; une réduction du poids de 15 % est nécessaire pour diminuer le risque CV, selon l'American Association of Clinical Endocrinology (figure 4).⁶

Seconde génération

Le sémaglutide est la première molécule (agoniste du glucagon-like peptide-1 (GLP-1)) permettant d'obtenir, dans plus de 50 % des cas, une réduction pondérale d'au moins 15 % (cela correspond à la définition d'un médicament anti-obésité de seconde génération) (figure 5).⁷

L'action centrale du sémaglutide (GLP-1 seul) s'explique via la leptine,⁸ dont le taux circulant est directement proportionnel à la masse corporelle des adipocytes. Le sémaglutide diminue le taux circulant de leptine, mais augmente l'efficacité de son récepteur (signalling). L'augmentation au niveau central de la proopiomélanocortine provoque une perte de poids par diminution de l'appétit et augmentation de la consommation énergétique (figure 6).

Il existe un « seuil de leptine » - fixe - au-dessus duquel l'appétit est très efficacement diminué. Le problème chez les patients obèses est que ce seuil (en partie génétiquement déterminé) est trop élevé. Il ne diminue pas avec l'amaigrissement, ce qui explique l'effort permanent pour les patients en situation d'obésité, afin de maintenir leur poids après une période de régime jugée efficace (figure 6).

Le tirzépatide est une molécule qui possède deux propriétés des incrétines : agoniste du GLP-1 et glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP).

Cette seconde propriété avait depuis longtemps été éclipsée par la recherche sur les GLP-1 (succès du sémaglutide dans le traitement du diabète et en partie de l'obésité), mais l'efficacité supérieure du tirzépatide par rapport au sémaglutide (comparaison « head to head » : 20 % de perte de poids après 72 semaines, contre 14 % pour le sémaglutide) a relancé la recherche sur l'interaction entre GLP-1 et GIP. Une publication toute récente explore cette interaction (figure 7).⁹

Outre l'augmentation de la sécrétion d'insuline stimulée par le glucose, le GIP favorise la modulation du stockage lipidique et de la lipolyse dans le tissu adipeux, la réduction du poids corporel par suppression de l'appétit à médiation centrale, le soulagement des nausées d'origine médicamenteuse, la diminution de l'inflammation périphérique et centrale, le renforcement de la formation osseuse et l'amélioration de la cognition.

L'efficacité du tirzépatide, y compris au niveau central (centre de la satiété), s'explique par sa formule qui, outre les segments de types GIP et GLP-1, possède aussi une résistance à la destruction par le DPP-4 et un effet retard par liaison à l'albumine.

Les résultats en matière d'événements CV font l'objet de trois études :

• URPASS-CVOT : chez les patients diabétiques : supériorité du tirzépatide par rapport au dulaglutide (2025) sur la perte de poids et le contrôle glycémique, non-infériorité sur les événements CV (MACE) ;
• SUMMIT : chez les patients obèses avec l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, le tirzépatide diminue les événements cardiovasculaires majeurs (décès d'origine cardiaque et décompensation cardiaque) ;¹⁰
• SURMOUNT-MMO : chez les patients obèses non diabétiques : en cours.

En attendant les résultats de SURMOUNT-MMO, l'effet sur les « surrogates » que représentent les facteurs de risque, y compris le BMI permet de prévoir une réduction du risque CV.¹¹

Nous sommes confrontés à une demande croissante de prescriptions pour le tirzépatide (injection hebdomadaire, coût mensuel d'environ 200 €) de la part des patients. Sur ces bases, quid du remboursement du tirzépatide dans l'indication d'obésité, en comparaison avec la chirurgie bariatrique qui est remboursée. La perte de poids est moindre (15 % vs 35 %), mais elle reste suffisante pour réduire les événements CV avec en outre moins d'effets secondaires. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a donné en décembre 2025 un avis favorable pour un remboursement dans l'indication d'obésité :

« Avis favorable au remboursement uniquement en complément d'un régime hypocalorique et d'une augmentation de l'activité physique dans le contrôle du poids, notamment pour la perte de poids et le maintien du poids, chez l'adulte ayant un indice de masse corporelle (IMC) initial ≥ 35 kg/m² en cas d'échec d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite (< 5 % de perte de poids à six mois) »

Le remboursement effectif dépend de la négociation avec la firme sur une baisse du prix. En Belgique, le tirzépatide est déjà remboursé dans le diabète, sous les conditions détaillées dans la demande d'accord de la mutuelle. Pour l'obésité, contrairement à la France, aucun remboursement n'est annoncé.

Conclusion

Espérons pour nos patients que l'exemple français sera suivi à terme pour le remboursement. Unissons également nos voix pour demander une meilleure prévention en matière de sport et de santé.

Références

1. Sciensano. Déterminants de Santé : Statut pondéral, Health Status Report, 01 Juillet 2020, Bruxelles, Belgique, https://www. belgiqueenbonnesante.be/fr/etat-de-sante/ determinants-de-sante/statut-ponderal
2. Luo H, Liu Y, Tian X, Zhao Y, Liu L, Zhao Z, et al. Association of obesity with cardiovascular disease in the absence of traditional risk factors. Int J Obes (Lond). 2024 Feb;48(2):263-70.
3. Esser N, Haumann A, De Flines J, Kohnen L, De Roover A, Paquot N. Vers une prise en charge holistique et multidisciplinaire de l'obésité chez l'adulte. Rev Med Liège. 2025;80(5-6):410-15.
4. Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, Berk PD, Flum DR, Garcia L, et al; Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2013 Dec 11;310(22):2416-25.
5. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, Anderson SG, Keavney BD, Myint PK, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014 Apr 15;173(1):20-8.
6. Nadolsky K, Garvey WT, Agarwal M, Bonnecaze A, Burguera B, Chaplin MD, et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Algorithm for the Evaluation and Treatment of Adults with Obesity/Adiposity-Based Chronic Disease - 2025 Update. Endocr Pract. 2025 Nov;31(11):1351-94.
7. McGowan B, Ciudin A, Baker JL, Busetto L, Dicker D, Frühbeck G, et al. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of pharmacological treatments for obesity in adults. Nat Med. 2025 Oct;31(10):3317-29.
8. Martins FF, Santos-Reis T, Marinho TS, Aguila MB, Mandarim-de-Lacerda CA. Hypothalamic anorexigenic signaling pathways (leptin, amylin, and proopiomelanocortin) are semaglutide (GLP-1 analog) targets in obesity control in mice. Life Sci. 2023 Jan 15;313:121268.
9. Portha B, Liu J. GIP is back. Cah Nutr Diet. 2026 ;(ahead of print).
10. Packer M, Zile MR, Kramer CM, Baum SJ, Litwin SE, Menon V, Ge J, et al; SUMMIT Trial Study Group. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2025 Jan 30;392(5):427-37.
11. Hankosky ER, Wang H, Neff LM, Kan H, Wang F, Ahmad NN, et al. Tirzepatide reduces the predicted risk of atherosclerotic cardiovascular disease and improves cardiometabolic risk factors in adults with obesity or overweight: SURMOUNT-1 post hoc analysis. Diabetes Obes Metab. 2024 Jan;26(1):319-28.