Compte rendu du congrès - Heart Failure

Lors du récent congrès sur l'insuffisance cardiaque organisé à Barcelone, les résultats de l'étude PRAISE-MR ont été présentés à l'occasion d'une session consacrée aux dernières avancées scientifiques, conjointement à leur publication dans Circulation.¹ Cette étude randomisée, prospective, menée en Belgique a évalué les effets du sacubitril/valsartan chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF) et de régurgitation mitrale fonctionnelle auriculaire (RMFA). Cette étude plutôt mécanistique a apporté un éclairage physiologique détaillé concernant l'influence favorable potentielle d'un traitement médicamenteux sur l'interaction complexe entre la fonction cardiaque, le fonctionnement valvulaire et la circulation pulmonaire à l'effort.

La complexité de la RMFA en cas d'HFpEF

La RMFA est de plus en plus souvent reconnue comme un phénotype unique et à haut risque au sein de la population hétérogène des patients souffrant d'HFpEF. Contrairement à l'insuffisance mitrale fonctionnelle ventriculaire classique, dans laquelle le ventricule gauche est généralement dilaté, la RMFA se caractérise par une origine auriculaire, la dilatation de l'anneau et la myopathie auriculaire occupant une place centrale.² Ce processus s'inscrit souvent dans un contexte de pressions de remplissage chroniquement élevées en provenance du ventricule gauche, ce qui entraîne un raidissement et une hypertrophie progressifs de l'oreillette gauche (figure 1). L'insuffisance valvulaire qui en résulte crée un cercle vicieux néfaste dans lequel la surcharge volumique aggrave encore la pathologie auriculaire. Étant donné que cette physiopathologie ne se manifeste pleinement que lors d'un effort physique, une évaluation statique au repos s'avère souvent insuffisante pour évaluer la gêne réelle pour le patient. Jusqu'à récemment, on ne disposait pas d'études analysant spécifiquement le traitement dans ce groupe de patients, contrairement au phénotype ventriculaire.

Un regard unique via la CPET-écho

L'étude PRAISE-MR a utilisé des épreuves d'effort cardiopulmonaires associées à une échocardiographie simultanée (CPET-écho) pour évaluer la réserve hémodynamique des participants. Le protocole complet de l'étude et sa méthodologie ont été publiés dans un article portant spécifiquement sur la conception de l'étude, avant même que la collecte des données ne soit terminée.³ Ceci a constitué une étape importante pour garantir une fiabilité méthodologique et une transparence maximales. La conception de l'étude est représentée graphiquement à la figure 2. En tout, 84 patients symptomatiques souffrant d'HFpEF et d'une RMFA au moins modérée ont été randomisés vers un traitement par sacubitril/valsartan ou le traitement standard. Le critère d'évaluation primaire était la variation de la pente mPAP/CO après six mois, un paramètre servant de mesure de la résistance pulmonaire totale corrigée en fonction du débit. Cette pente intègre les effets de la rigidité myocardique, du remodelage vasculaire et de la charge dynamique de la régurgitation mitrale à l'effort.⁴ Grâce à cette approche physiologique, l'étude a pu évaluer l'impact du traitement sur l'ensemble du circuit de la circulation pulmonaire, ce qui offre une mesure plus robuste que les mesures isolées au repos.

Bénéfice physiologique et clinique

Après un suivi de six mois, le groupe traité par sacubitril/valsartan a présenté une amélioration significative de la pente mPAP/CO comparativement au groupe témoin, avec une différence corrigée de -0,93 mmHg/l/min (p = 0,035). Cette amélioration ne reflétait pas uniquement une baisse de la pression artérielle : l'inhibition de la néprilysine semble influencer la charge myocardique et l'atteinte valvulaire par des mécanismes plus complexes. Le groupe intervention a présenté une diminution significative des taux de NT-proBNP et un net remodelage structurel inverse de l'oreillette gauche, objectivé par une diminution du volume indexé. De plus, on a observé un aplatissement notable de l'augmentation dynamique de la régurgitation mitrale à l'effort suite au traitement par sacubitril/valsartan. Sur le plan fonctionnel, cela s'est traduit par une amélioration de la VO₂max (+0,9 vs -0,6 ml/kg/min ; p = 0,002) et un gain manifeste de qualité de vie rapportée par les patients selon le score KCCQ dans cette étude, certes ouverte et non contrôlée par placebo.

Implications pour la pratique clinique

L'étude PRAISE-MR nous apprend que, chez les patients présentant le phénotype de RMFA, il est préférable de procéder à une optimisation pharmacologique poussée avant de recourir à des interventions valvulaires plus invasives. Les données suggèrent que la prise en charge de la myopathie auriculo-ventriculaire sousjacente est essentielle, afin de pouvoir évaluer par la suite la sévérité réelle de l'insuffisance valvulaire. Bien que l'étude PRAISE-MR, en tant qu'étude exploratoire, soit trop petite pour permettre des conclusions définitives, les résultats physiologiques fournissent une justification solide en faveur de l'utilisation d'un inhibiteur du récepteur de l'angiotensine-néprilysine dans ce sous-groupe. Elle démontre qu'une approche de l'HFpEF spécifique du phénotype est nécessaire pour mieux adapter le traitement à la physiopathologie individuelle du patient. Ces résultats (belges) nous rappellent qu'une amélioration durable commence par un soulagement précoce du système car, comme le dit le proverbe : l'arc ne peut pas toujours être tendu.

Références

1. Dhont S, Ferreira SM, Galloo X, Martens P, Meekers E, Tartaglia K, et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: the PRAISE-MR Randomized Trial. Circulation. 2026.
2. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025;46(44):4635-736.
3. Dhont S, Ferreira SM, Galloo X, Martens P, Meekers E, Tartaglia K, et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Secondary Mitral Regurgitation: Design and Rationale of the PRAISE-MR trial. J Card Fail. 2025.
4. Dhont S, Verwerft J, Bertrand PB. Exercise-Induced Pulmonary Hypertension: Rationale for Correcting Pressures for Flow and Guide to Non-Invasive Diagnosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024;25(12):1614-9.