BSC-congresverslag - sessie 15

De Belgische werkgroep voor Hartfalen wijdde dit jaar een volledige sessie aan hartfalen in vrouwen. Sofie Gevaert, Francesca Macera en Anne-Cathérine Pouleur belichtten hierin zeer mooi de verschillen in epidemiologie, pathofysiologie, risicofactoren, hormonale invloeden, diagnostiek en behandeling.

Hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF) is het dominante hartfalenfenotype bij vrouwen, bij mannen is dat hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) (figuur 1). Hoewel vrouwen gemiddeld vijf jaar later dan mannen hartfalen ontwikkelen en een iets lager risico hebben dan mannen om hartfalen te krijgen, worden vrouwen gemiddeld ouder dan mannen.¹

Helaas blijven vrouwen in de meeste studies nog steeds ondervertegenwoordigd (in de meeste HFrEF-studies slechts 20 %, in de HFpEF-trials is dit wel ongeveer 50 %) zodat de huidige richtlijnen - zeker voor HFrEF - vooral gebaseerd zijn op mannelijke data. De redenen hiervoor zijn niet geheel duidelijk.

Het vrouwenhart is structureel niet anders dan dat van een man, maar er is wél aangetoond in MRI-studies dat vrouwen kleinere ventrikels met een hogere ejectiefractie hebben dan mannen, zelfs na correctie voor lichaamsmassa. Bovendien ziet men dat de ventriculaire en arteriele stijfheid bij vrouwen met de leeftijd feller toeneemt.² Het mag dan ook niet verbazen dat vrouwen bij de diagnose van HFpEF vaak hogere vullingsdrukken hebben, meer pulmonaalhypertensie vertonen en symptomatischer zijn.

Wat betreft de klassieke risicofactoren (figuur 1) weten we dat arteriële hypertensie - een belangrijke risicofactor voor hartfalen - op latere leeftijd meer voorkomt bij vrouwen, in deze gevallen moeilijker te controleren blijkt en meer leidt tot linkerventrikelhypertrofie. Hierdoor blijkt hypertensie het risico op hartfalen meer te verhogen bij vrouwen (x3) dan bij mannen (x2). Hetzelfde geldt voor diabetes (risico op hartfalen x5 in vrouwen versus x2 in mannen), waar we bovendien ook zien dat het risico op adverse remodelling bij vrouwen met diabetes hoger is dan bij mannen. We zien helaas dat obesitas, en met name voornamelijk centrale obesitas na de menopauze, frequenter voorkomt bij vrouwen en daar vooral het risico op HFpEF verhoogt. Tot slot stelt men vast dat roken het risico op zowel peripartumcardiomyopathie als op hartfalen verhoogt (tot 88 % in tegenstelling tot een risicoverhoging van 'slechts' 45 % bij mannen) en hoewel vrouwen globaal minder roken dan mannen, ziet men de laatste jaren vooral bij jonge vrouwen een stijgende trend.¹

Heel wat comorbiditeiten hebben ook een andere impact bij vrouwen. Voorkamerfibrillatie is bij vrouwen vaker geassocieerd met andere comorbiditeiten (onder andere obesitas) en blijkt een onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van HFpEF, terwijl dit vreemd genoeg niet het geval blijkt voor mannen. Auto-immuunaandoeningen blijken ook prevalenter bij vrouwen met vaak een meer uitgesproken inflammatoire respons, voorbeschikkend voor de ontwikkeling van HFpEF. Verder blijkt het vrouwenlichaam gevoeliger voor de cardiovasculaire gevolgen van stress. We zien helaas ook dat vrouwen wereldwijd vaak een lager inkomen hebben met minder toegang tot educatie. Een lagere socio-economische status is een sterke onafhankelijke voorspeller voor hartfalen.³

Tot slot zijn er nog de geslachtsafhankelijke risicofactoren (figuur 1) zoals vroegtijdige menopauze, zeer vroege menarche en polycystische ovaria. Niet te miskennen zijn de problemen tijdens zwangerschap, waarbij voornamelijk peripartumcardiomyopathie en de hypertensiegerelateerde complicaties (zoals pre-eclampsie) het langetermijnrisico op hartfalen verhogen (figuur 2). De progressie van hartfalen wordt beïnvloed door geslachtshormonen (figuur 3). Zo zien we dat de spiegels van oestrogeen en progesteron die een cardiobeschermend effect hebben, dalen na de menopauze. Een onregelmatige menstruele cyclus en infertiliteit (beide vaak veroorzaakt door polycystische ovaria of endometriose) blijken beide een onafhankelijke risicofactor voor hartfalen.⁵

Tot slot is er nog de cardiale impact van medisch geassisteerde voortplanting, met het risico op meerlingzwangerschappen, vochtretentie en bloedingen.

Na oncologische behandelingen voor borstkanker (zoals bijvoorbeeld anthracyclines, trastuzumab, thoracale bestraling of immunotherapie) weten we dat zich op korte of lange termijn cardiotoxische effecten kunnen manifesteren.

Ook takotsubocardiomyopathie heeft een uitgesproken dominantie in het vrouwelijke geslacht (tot 90 % zijn vrouwen) en de menopauze.

Genetische cardiomyopathieën daarentegen blijken minder frequent voor te komen bij vrouwen met vaak ook een minder uitgesproken fenotype als mannen - zeker in de X-linked aandoeningen. Het blijft zeer belangrijk om vrouwen die zich presenteren met een peripartumcardiomyopathie steeds genetisch te screenen aangezien dit een eerste presentatie kan zijn van een erfelijke cardiomyopathie.

Als we spreken over de behandeling van hartfalen bij vrouwen, moeten we er rekening mee houden dat vrouwen en mannen een verschillende farmacokinetiek hebben: (niet-zwangere) vrouwen hebben een tragere gastrointestinale transit, een betere transdermale absorptie, een lager distributievolume, meer vetweefsel (en daardoor een verhoogde beschikbaarheid van vetoplosbare medicatie) en een tragere eliminatie/metabolisatie. Bij zwangerschap echter neemt het distributievolume met 50 % toe.

Het goede nieuws is dat de klassieke 4-pillar-behandeling voor HFrEF in studies even efficiënt is gebleken voor vrouwen als mannen en dat deze voor beide geslachten evenveel worden voorschreven - helaas wordt deze medicatie door vrouwen niet altijd goed ingenomen. Een onbeantwoorde vraag blijft of we de dosissen van onze therapieën moeten aanpassen per geslacht: mogelijk volstaat voor vrouwen een target dosis die 50 % lager ligt. In de praktijk zien we ook dat vrouwen toch minder vaak worden behandeld met richtlijngebaseerde medische therapie aan de optimale dosissen dan mannen.

Ondanks het feit dat vrouwen een hoger risico hebben om te overlijden van gevorderd hartfalen, is de kans dat ze cardiale resynchronisatietherapie krijgen en worden verwezen voor een assist device of harttransplantatie nog steeds kleiner dan bij mannen.

Het is belangrijk om hormonale contraceptie te bespreken met onze hartfalenpatiënten. In eerste instantie moet het cardiale risico van een eventuele zwangerschap worden ingeschat en vervolgens moet rekening worden gehouden met relatieve contraindicaties. Uiteraard moet dan worden gekozen voor de contraceptieve methode met de minste cardiovasculaire nevenwerkingen, waar in de meeste gevallen de voorkeur wordt gegeven aan intra-uteriene devices (al dan niet hormonaal) of progesterone-only preparaten - rekening houdend met de persoonlijke voorkeur van de patiënt.⁵ Wat betreft het gebruik van hormonale substitutie tijdens/na de menopauze wordt de voorkeur gegeven aan transdermale of vaginale preparaten. Voor de patiënten met een verhoogd trombo-embolisch risico en arteriële hypertensie moet oestrogeen worden vermeden. Therapie wordt enkel gebruikt als symptomatische behandeling en heeft geen effect op het risico van deze patiënten.

Voor ons als cardiologen ligt er een duidelijke verantwoordelijkheid en opportuniteit in het vroegtijdig onderkennen en behandelen van vrouwen die een verhoogd risico hebben op het ontstaan van hartfalen om zo hun langetermijnprognose te verbeteren. Hierin valt te noteren dat vrouwen met hartfalen minder vaak worden doorverwezen naar een cardioloog, zodat het essentieel blijft voor de eerste lijn om deze patiënten tijdig op te pikken en door te verwijzen.

Referenties

1. Lam C, Arnott C, Beale AL, Chandramouli C, Hilfiker-Kleiner D, Kaye DM. Sex differences in heart failure. Eur Heart J. 2019 Dec 14;40(47):3859-3868c.
2. Chung AK, Das SR, Leonard D, Peshock RM, Kazi F, Abdullah SM, et al. Women have higher left ventricular ejection fractions than men independent of differences in left ventricular volume: the Dallas Heart Study. Circulation. 2006 Mar 28;113(12):1597-604.
3. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Merz CNB, Chieffo A, Figtree GA, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. 2021 Jun 19;397(10292):2385-2438.
4. Shaw LJ, Patel K, Lala-Trindade A, Feltovich H, Vieira L, Kontorovich A, et al. Pathophysiology of Preeclampsia-Induced Vascular Dysfunction and Implications for Subclinical Myocardial Damage and Heart Failure. JACC Adv. 2024 May 14;3(6):100980.
5. Ebong IA, DeFilippis EM, Hamad EA, Hsich EM, Randhawa VK, Billia F et al. Special considerations in the Care of Women with Advanced Heart Failure. Front Cardiovasc Med. 2022 Jul 11;9:890108.
6. De Filippis EM, Bhagra C, Casale J, Ging P, Macera F, Punnoose L, et al. Cardio- Obstetrics and Heart Failure. JACC Heart Fail. 2023 Sep;11(9):1165-1180.