La prévalence mondiale de l'obésité a augmenté de manière exponentielle au cours du siècle dernier, parallèlement à une hausse de l'incidence de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF). L'obésité n'est plus considérée comme une simple comorbidité, mais comme un facteur déterminant d'un phénotype spécifique d'insuffisance cardiaque. Cet article aborde l'importance de cette épidémie, l'interaction entre le tissu adipeux et le coeur, les pièges diagnostiques et les récentes évolutions thérapeutiques dans ce domaine.

L'épidémie d'obésité

Au cours des dernières décennies, la prévalence de l'obésité a fortement augmenté à l'échelle mondiale. Les données épidémiologiques montrent que cette tendance ne se limite malheureusement pas aux adultes ; dans de nombreuses régions, l'augmentation chez les enfants et les adolescents dépasse celle observée chez les adultes.¹ Cela constitue bien évidemment une crise de santé publique : une exposition précoce aux effets néfastes d'un excès de tissu adipeux jette les bases d'une future vague de maladies cardiovasculaires. La prévalence croissante de l'obésité chez les enfants souligne que la responsabilité du surpoids dépasse le cadre de l'individu seul - elle comporte une composante sociale et politique cruciale. Bien qu'une analyse approfondie de cet aspect dépasse la portée du présent article, une intervention politique est indispensable pour endiguer efficacement cette épidémie et les problèmes cardiovasculaires qui y sont associés.

Bien que l'obésité soit définie en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC), cette méthode de mesure ne constitue pas un indicateur fiable de la graisse viscérale. En effet, des études cliniques montrent que, selon l'IMC, 50 à 80 % des patients souffrant d'HFpEF sont obèses, tandis que plus de 90 % d'entre eux souffrent d'adiposité centrale mesurée par le rapport entre le tour de taille (circonférence au milieu du tronc de la personne) et la taille (hauteur de la personne) (WtHR).² Ce rapport est présenté comme un indicateur plus fiable de la graisse viscérale biologiquement pertinente. De plus, il est facile à mesurer et n'est pas influencé par la masse musculaire.³

L'excès de tissu adipeux est un organe endocrinien dysfonctionnel

La conception classique du tissu adipeux comme simple réservoir d'énergie passif est dépassée. L'excès de tissu adipeux viscéral constitue un organe endocrinien actif et dysfonctionnel qui provoque des lésions systémiques aux organes par la sécrétion inadaptée de molécules de signalisation (adipokines) et la compression mécanique des organes environnants.⁴ Bien que la dyspnée chez les patients obèses soit souvent attribuée au déconditionnement et au poids de l'excès de graisse, il existe désormais des preuves convaincantes que l'obésité entraîne des anomalies cardiaques et hémodynamiques spécifiques (figure 1).⁵

Effets sur le coeur et le système vasculaire

Les adipokines pro-inflammatoires (dont la leptine, le TNF-alpha, l'IL-6 et la lipocaline-2) ainsi que l'activation locale du système rénine-angiotensine-aldostérone et de la néprilysine par le tissu adipeux viscéral entraînent une inflammation systémique, une activation neurohormonale, une hypertrophie du myocarde et une fibrose.⁴ Ces molécules stimulent également la rétention rénale de sodium, ce qui entraîne une augmentation du volume sanguin circulant.

De plus, un excès de tissu adipeux épicardique, situé à l'intérieur d'un péricarde devenu rigide, provoque une compression mécanique directe du coeur. Cette contrainte péricardique entrave le remplissage diastolique et entraîne une interdépendance ventriculaire.⁶

Au niveau vasculaire, l'insulinorésistance et la sécrétion d'adipokines pro-inflammatoires (telles que l'IL-6 et le TNF-alpha) provoquent un état d'inflammation microvasculaire systémique. Cela réduit la biodisponibilité du NO, ce qui entraîne un dysfonctionnement endothélial et une rigidité vasculaire accrue. L'altération de la fonction ventriculaire droite est également supérieure chez les patients souffrant d'HFpEF et d'obésité, en raison d'une combinaison de remodelage (dû à l'environnement pro-inflammatoire et profibrotique) et de postcharge accrue due à une vasodilatation pulmonaire perturbée et à une augmentation des pressions de remplissage gauches.⁷

Le rein

Le rein joue un rôle clé dans l'apparition de la congestion en cas d'insuffisance cardiaque et d'obésité. Outre la rétention de sodium et la fibrose glomérulaire provoquées par les adipokines, l'excès de graisse viscérale affecte également le rein d'autres manières. L'hyperinsulinémie, secondaire à l'insulinorésistance, stimule directement la réabsorption du sodium dans les parties distales du néphron.⁸ De plus, le tissu adipeux périrénal comprime le rein à l'intérieur de sa capsule non compliante, ce qui entraîne une obstruction du flux tubulaire dans l'anse de Henlé vers la macula densa. Par l'intermédiaire d'un rétrocontrôle tubuloglomérulaire, cela entraîne une vasodilatation de l'artériole afférente, une hyperfiltration glomérulaire et une sécrétion de rénine. Ces facteurs contribuent à un état d'hypervolémie et accélèrent la détérioration de la fonction rénale.⁹

La combinaison d'une augmentation du volume sanguin, d'une rigidité artérielle et ventriculaire accrue et d'une compression mécanique rend ce phénotype d'HFpEF lié à l'obésité sensible aux variations de la précharge et de la postcharge. On observe une réserve cardiaque limitée, caractérisée par une augmentation disproportionnée des pressions de remplissage cardiaque en cas de modification des conditions de charge, souvent uniquement à l'effort aux stades précoces, entraînant des symptômes et des signes d'insuffisance cardiaque.

Considérations diagnostiques dans l'insuffisance cardiaque liée à l'obésité

Le diagnostic de l'insuffisance cardiaque chez un patient obèse est difficile. Souvent, la dyspnée n'est pas prise en compte et les peptides natriurétiques (PN) présentent un taux faussement bas. La cause de ce phénomène est encore insuffisamment comprise, mais il pourrait s'expliquer par : 1) une diminution de la libération des PN due à l'insulinorésistance, 2) une dégradation accrue des PN par le tissu adipeux, et 3) une tension pariétale cardiaque plus faible due à une contrainte mécanique causée par le tissu adipeux épicardique, associée à une libération réduite des PN.¹⁰ Se fier aveuglément à des valeurs normales de PN (NT-proBNP < 125 pg/ml - le seuil standard d'exclusion) conduit à un sous-diagnostic important de l'HFpEF dans cette population. Verbrugge et al. ont démontré que les patients souffrant d'HFpEF présentant des valeurs « normales » de PN ont un pronostic significativement plus défavorable que les patients sans insuffisance cardiaque.¹¹ Le recours à des scores de risque (tels que les scores HFpEF-ABA, HFA-PEFF et H2FPEF) constitue un outil utile pour le diagnostic de l'HFpEF. En cas de doute persistant sur le diagnostic, l'échocardiographie d'effort constitue une excellente alternative non invasive au test d'effort cardiopulmonaire invasif (le « gold standard ») pour diagnostiquer l'HFpEF.¹² Une augmentation disproportionnée des pressions pulmonaires (pente mPAP/CO > 3 mmHg/l/min avec une mPAP maximale > 30 mmHg) à l'effort, une augmentation des pressions de remplissage gauches (E/e' > 14) ou l'apparition de lignes B à l'échographie pulmonaire après l'effort peuvent confirmer le diagnostic.

Évolutions dans le traitement de l'insuffisance cardiaque liée à l'obésité

Pendant longtemps, en l'absence d'essais cliniques concluants, le traitement de l'HFpEF s'est limité à lutter contre les symptômes par l'administration de diurétiques de l'anse. Avec l'émergence de nouveaux traitements ayant donné des résultats favorables lors d'essais cliniques, l'accent est désormais mis sur une intervention agressive au niveau de l'axe cardio-rénal-métabolique et sur la prise en charge des comorbidités.

Inhibiteurs du SGLT2 et antagonistes du récepteur minéralocorticoïde

Les inhibiteurs du co-transporteur sodiumglucose de type 2 (SGLT2i) réduisent le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de décès d'origine cardiovasculaire chez les patients souffrant d'HFpEF, indépendamment du statut d'obésité.^{13, 14} De plus, les SGLT2i sont efficaces pour ralentir la détérioration de la fonction rénale chez les patients présentant un eGFR < 45 ml/min ou un eGFR compris entre 45 et 90 ml/min/1,73 m² avec une albuminurie de 200 mg/g.¹⁵

Dans l'étude FINEARTS-HF, la finérénone (un antagoniste non stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde (ARM)) a également montré une réduction de 16 % de l'incidence de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque ou des décès d'origine cardiovasculaire chez les patients souffrant d'HFpEF. La finérénone réduit également le risque d'événements cardiovasculaires et rénaux majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique et de diabète de type 2.

Traitement visant la perte de poids

La perte de poids est un élément essentiel du traitement de l'HFpEF liée à l'obésité et peut être obtenue par des mesures liées au mode de vie, une pharmacothérapie à base d'incrétinomimétiques ou une chirurgie bariatrique (figure 2).

Mesures intensives liées au mode de vie

Les mesures intensives liées au mode de vie (réduction calorique et thérapie par l'exercice) constituent la base du traitement du surpoids dans le cadre de l'HFpEF. En ce qui concerne la perte de poids durable, elles ne sont toutefois que modérément efficaces, avec une réduction de poids d'environ 6 % sur dix ans selon les grandes études.¹⁶ L'exercice physique est associé à une amélioration de la VO₂ maximale et de la qualité de vie.¹⁷

Incrétinomimétiques

Les effets bénéfiques des incrétinomimétiques ont été démontrés dans l'étude STEP-HFpEF (sémaglutide, agoniste du GLP-1) et dans l'étude SUMMIT (tirzépatide, double agoniste du GLP-1 et du GIP). En fonction de la dose utilisée, le sémaglutide entraîne une perte de poids moyenne d'environ 15 %, tandis que le tirzépatide réduit le poids de 20 % en moyenne.²⁰ Dans l'étude STEP-HFpEF, le sémaglutide a montré une amélioration significative de la qualité de vie et une augmentation de la distance parcourue lors du test de marche de six minutes. Dans des analyses complémentaires, le sémaglutide a réduit l'inflammation systémique et le NT-proBNP, a ralenti le remodelage cardiaque (atténuation de l'augmentation du volume de l'oreillette gauche et de la surface du ventricule droit au fil du temps), et a amélioré les indices de la fonction diastolique (onde E, E/A, E/e').²¹ Dans une analyse groupée de plusieurs études sur le sémaglutide, celui-ci semblait réduire le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque et d'événements cardiovasculaires majeurs chez les patients souffrant d'HFpEF.²²

Dans l'étude SUMMIT, l'utilisation du tirzépatide a été associée à une réduction de 38 % du risque de mortalité cardiovasculaire et d'aggravation de l'insuffisance cardiaque (grâce à une diminution de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque, définie comme une consultation d'urgence ou une hospitalisation nécessitant l'administration de diurétiques de l'anse).¹⁹ Une sous-étude IRM a montré que le tirzépatide entraînait une diminution de la masse ventriculaire gauche et du tissu adipeux paracardiaque.²³

Il est important de noter qu'une prise de poids survient après l'arrêt des incrétinomimétiques. De plus, les incrétinomimétiques entraînent également une réduction de la masse musculaire en chiffres absolus, raison pour laquelle il est d'une part déconseillé de les prendre et de les arrêter par intermittence et d'autre part recommandé de les instaurer dans le cadre d'un programme d'exercice physique.

Chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique (CB) entraîne une perte de poids moyenne d'environ 30 % (bypass gastrique Roux-en-Y), et 70 % des patients conservent cette perte de poids après dix ans. Il n'existe aucune étude randomisée évaluant la CB chez les patients souffrant d'HFpEF. Cependant, des données observationnelles suggèrent que la CB entraîne une diminution de l'incidence de l'insuffisance cardiaque et du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.²⁴

Conclusion

L'insuffisance cardiaque liée à l'obésité est une pathologie unique dans laquelle le tissu adipeux viscéral est le principal facteur à l'origine des lésions cardiaques, rénales et vasculaires. Un taux normal de NT-proBNP ne doit pas exclure le diagnostic et, en cas de doute, l'échocardiographie d'effort permet de différencier davantage les causes de la dyspnée. Avec l'introduction des SGLT2i, des ARM et des incrétinomimétiques, nous disposons d'un arsenal pharmacothérapeutique puissant pour traiter à la fois les symptômes et le processus pathologique sous-jacent. L'utilisation d'incrétinomimétiques doit s'inscrire dans un cadre multimodal axé sur un mode de vie sain et sur le maintien de la masse musculaire.

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