Cas clinique

L'assistant en Cardiologie de garde a été appelé auprès d'un patient de 77 ans, admis pour une pneumonie, qui a développé une détresse respiratoire. À son arrivée, l'examen clinique avait révélé une hypotension (95/65 mmHg), une tachycardie à 103 battements par minute et un teint terreux avec cyanose périphérique. On remarquait en outre une turgescence jugulaire marquée.

Le patient a été transféré aux soins intensifs, où on a instauré un traitement par corticoïdes et diurétiques IV ainsi que des bronchodilatateurs. Son état clinique et respiratoire a continué à se détériorer, avec une aggravation de l'hypotension et une augmentation des besoins en oxygène. On a instauré une oxygénothérapie par canule nasale à haut débit. Dans le cadre de la mise au point, on a enregistré l'ECG ci-dessous. Que remarquez-vous sur cet ECG ? Quel est votre diagnostic différentiel ?

Analyse de l'ECG

L'ECG montre un rythme sinusal régulier avec une fréquence dans les limites de la normale, soit 99 battements par minute. L'intervalle PR est dans les limites de la normale, à 183 ms. La largeur des QRS est de 114 ms avec un hémibloc antérieur gauche. Les hauteurs variables des voltages des complexes QRS sont frappantes. L'intervalle QTc, qui est normal, atteint 433 ms. On ne note pas de troubles significatifs de la repolarisation.

Les variations de voltages des complexes QRS portent le nom 'd'alternance électrique'. Il s'agit d'un phénomène électrocardiographique lors duquel, à chaque battement cardiaque, un complexe QRS d'amplitude plus élevée alterne avec un complexe d'amplitude plus faible. Ce phénomène se produit surtout dans les dérivations précordiales.¹

L'alternance électrique est un signe spécifique d'épanchement péricardique et, dans les cas plus graves, de tamponnade péricardique. Sa spécificité augmente encore en cas de coexistence de microvoltages et d'une tachycardie sinusale. Sa sensibilité, faible, est estimée à environ 20 %.² Dans le présent cas clinique, outre l'alternance électrique, on observait effectivement des voltages moins prononcés du complexe QRS et une fréquence cardiaque légèrement accélérée (99 bpm).

La physiopathologie de l'alternance électrique s'explique par le comportement du coeur en présence de liquide péricardique. Dans des conditions normales, le coeur est relativement fixé dans le péricarde, seuls des mouvements antérieurs, postérieurs ou latéraux limités étant possibles. Lorsque le coeur se trouve dans un péricarde rempli de liquide, un mouvement libre est toutefois possible. Sous l'effet des contractions du muscle cardiaque, le coeur va se déplacer d'avant en arrière lors d'un battement, puis revenir vers l'avant lors du battement suivant.³ Ce phénomène est appelé swinging heart. Lors de l'enregistrement de l'ECG, le coeur se rapprochera et s'éloignera donc successivement des électrodes précordiales, un battement sur deux. On obtient ainsi des voltages variables, surtout dans les dérivations précordiales.⁴

Le corollaire clinique de l'alternance électrique est le pouls alternant, qui se caractérise par une amplitude variable des pulsations périphériques, un battement sur deux. Ce phénomène s'observe toutefois également dans d'autres pathologies, comme l'insuffisance cardiaque gauche. Un autre signe clinique, compatible avec une tamponnade péricardique, qui était présent ici est le pouls paradoxal. Le pouls paradoxal se caractérise par une baisse de la pression artérielle systolique de 10 mmHg ou plus lors de l'inspiration. Il s'agit d'un signe clinique dont la sensibilité est élevée. La présence d'une alternance électrique et d'un pouls paradoxal permet donc de suspecter un diagnostic de tamponnade péricardique avec une spécificité et une sensibilité élevées.

En principe, le diagnostic de tamponnade péricardique peut donc être posé sur une base clinique. À cet effet, on utilise la triade de Beck : hypotension, bruits cardiaques assourdis et turgescence jugulaire. Cette triade n'est toutefois pas toujours présente et il est important d'évaluer également les signes cliniques et diagnostiques susmentionnés chez un patient présentant une détérioration clinique inexpliquée, étant donné qu'une tamponnade péricardique peut être une affection grave grevée d'une mortalité élevée, surtout lorsqu'elle est diagnostiquée tardivement. Pour poser un diagnostic de certitude, l'échocardiographie est la référence en complément de l'ECG.^{2, 4}

Malgré sa spécificité élevée pour l'épanchement péricardique, l'alternance électrique s'observe également dans quelques autres affections, la plus fréquente étant la tachycardie supraventriculaire. En cas de tachycardie supraventriculaire (tachycardie auriculaire ectopique, tachycardie par réentrée intranodale, flutter auriculaire), l'alternance électrique n'est pas due au mouvement du coeur, mais à une conduction aberrante variable dans le système de His-Purkinje, résultant de l'activation continue à haute fréquence du noeud AV par un foyer auriculaire ectopique ou un faisceau accessoire.⁵

Enfin, signalons la nette amélioration clinique de ce patient après la réalisation d'une ponction péricardique.

Références

1. Andries E, Stroobandt R, De Poorter J, Verdonck F, Sinnaeve F. ECG uit of in het hoofd. Antwerpen: Garant uitgevers; 2016.
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA. 2007;297(16):1810-8.
3. Ingram D, Strecker-McGraw MK. Electrical alternans. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
4. Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, Adler Y, Brucato A, Christian V, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis: Developed by the Task Force for the management of myocarditis and pericarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041.
5. Surawicz B, Fisch C. Cardiac alternans: diverse mechanisms and clinical manifestations. J Am Coll Cardiol. 1992;20(2):483-99.