ESC-congresverslag

Hypertensie blijft wereldwijd een belangrijke risicofactor, die een hoge morbiditeit en sterfte veroorzaakt ondanks de technologische aanwinsten bij het meten van de bloeddruk en de beschikbaarheid van effectieve geneesmiddelen. Tijdens het congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie werd een symposium gehouden dat een overzicht gaf van de 4 jaar die zijn verstreken sinds de publicatie van de laatste richtlijnen van de ESC en de ESH.

Inleiding

Josep Redon - Valencia, Spanje

De cardiovasculaire sterfte als gevolg van hypertensie is tussen 1990 en 2015 met circa 20 % gestegen, zowel bij mannen als bij vrouwen (ook al komt hypertensie vaker voor en is de sterfte hoger bij mannen dan bij vrouwen), aldus Josep Redon. Dat is minstens gedeeltelijk toe te schrijven aan de vergrijzing van de bevolking en de toenemende prevalentie van obesitas (ook bij jonge mensen). Wereldwijd worden veel patiënten overigens niet optimaal behandeld, en dat probleem is nog groter in de minder ontwikkelde landen, als gevolg van een gebrekkige therapietrouw van de patiënten, inertie van de artsen en tekortkomingen van de structuur en de organisatie van het gezondheidszorgstelsel bij de aanpak van chronische ziekten in het algemeen.

Hypertension, the silent pandemic that still runs the major clinical and economic burden

Francesco Cappuccio - Coventry, Verenigd Koninkrijk

Francesco Cappuccio heeft aangetoond dat de prevalentie van hypertensie hoog is, maar varieert van regio tot regio: er is een hogere prevalentie in Afrika (37 %), een lagere in Azië (25 %) en bedraagt 29 % in Europa. Hypertensie is een belangrijke cardiovasculaire risicofactor. Het risico op een cerebrovasculair accident stijgt zowel met de systolische als met de diastolische bloeddruk. Een verlaging van de bloeddruk verlaagt het cardiovasculaire risico op elke leeftijd.

Aan sommige risicofactoren zoals leeftijd, ras, geslacht en genetische factoren kan je niets doen, maar hypertensie kan wel worden voorkomen met een gezondere levenswijze (minder zout eten, obesitas bestrijden, lichaamsbeweging aanraden, minder alcohol drinken enz.). Het is van het allergrootste belang hypertensie op te sporen. Bij de helft van de patiënten is de diagnose niet gesteld, 12 % van de patiënten bij wie de diagnose wel is gesteld, wordt niet behandeld en 20-25 % van de patiënten die worden behandeld, wordt onvoldoende behandeld. Slechts bij zo'n 20 % van de patiënten is de aandoening dus onder controle. Nochtans, de bewijzen zijn er: bij elke daling van de bloeddruk met 10 mmHg daalt het cardiovasculaire risico met 20 %. Therapeutische inertie blijft een probleem, maar de therapietrouw ook (50-80 % van de patiënten neemt niet alle voorgeschreven geneesmiddelen in).

De richtlijnen dateren van 2018 en zijn nochtans zeer duidelijk (figuur 1). De eerste stap is meteen een combinatie van een angiotensineconverterendenzymremmer of een angiotensine II-receptorantagonist en een calciumantagonist of een diureticum voorschrijven. De tweede stap is een drievoudige combinatietherapie met de bovenvermelde geneesmiddelen. De derde stap in geval van resistente hypertensie is toevoeging van spironolacton of een ander geneesmiddel. Bètablokkers kunnen op elk ogenblik worden overwogen, vooral als er een specifieke indicatie voor is (coronairlijden, hartfalen, atriumfibrillatie enz.). Een combinatie van geneesmiddelen verhoogt de therapietrouw op lange termijn duidelijk, en nog meer als die in één pil zitten.

Walk through that sliding door now: how to modify the trajectory in hypertension management

Michel Burnier - Lausanne, Zwitserland

Michel Burnier heeft duidelijk aangetoond dat de bloeddruk in de recente klinische studies bij de meeste patiënten (60-80 %) die een combinatie van minstens twee geneesmiddelen kregen, goed onder controle kon worden gebracht. In de gewone praktijk krijgen veel patiënten echter geen combinatie van antihypertensiva. In de TRINITY-studie bijvoorbeeld was de bloeddruk bij ambulante meting goed onder controle (< 130/80 mmHg) met een drievoudige combinatietherapie van olmesartan 40 mg, amlodipine 10 mg en hydrochloorthiazide 25 mg en duidelijk beter dan met een combinatie van twee van die geneesmiddelen. Je kan dus een goed resultaat behalen, maar je moet dan wel een goede behandeling voorschrijven. In de BP-CRUSH-studie kon de bloeddruk bij 90,3 % van de patienten onder controle worden gebracht met een progressieve drievoudige combinatietherapie. De cijfers waren beter bij niet-zwaarlijvige (92,5 %) dan bij zwaarlijvige patiënten (88,1 %). Dat illustreert nogmaals dat een gezonde levenswijze zeker nuttig is in combinatie met medicatie.

In de meta-analyses verschilde de therapietrouw van de patiënten volgens de farmacotherapeutische categorie: slechts 28,4 % met bètablokkers, 51 % met diuretica, 52 % met calciumantagonisten en 65,6 % met angiotensine II-receptorantagonisten. Een polypil, een combinatie van verschillende geneesmiddelen in één pil, verbetert de therapietrouw en zodoende de bloeddrukcontrole. Obstakels tegen een polypil zoals onvoldoende kennis van de richtlijnen en onvoldoende ervaring van de artsen moeten worden weggewerkt.

Referenties

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Rosei, E.A., Azizi, M., Burnier, M. et al. 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39 (33), 3021-3104.