Onder deze ‘hoopvolle’ titel werd een boeiend symposium over hartfalen georganiseerd tijdens de laatste vergadering van de Belgische Vereniging voor Cardiologie. Wetenschappelijke sponsoring werd geboden door Servier. Het accent werd duidelijk gelegd op het feit dat kort na ontslag uit het ziekenhuis, een groot aantal patiënten weer opgenomen moet worden met alle gevolgen van dien.

In de eerste voordracht legde professor P. Troisfontaines (Luik) meteen de vinger op de wonde. De prevalentie van hartfalen is angstwekkend hoog: in België alleen telde men 225 000 behandelde patiënten tijdens 2013 en meer dan 15 000 nieuwe patiënten per jaar; de totale kost hiervan loopt op tot circa 150 miljoen euro per jaar! Bij dergelijke cijfers kan men niet ‘cool’ blijven!

De spreker vermeldde vervolgens een bijzonder aspect dat uit de EVEREST-trial bleek: minstens een kwart van de patiënten moest weer in het ziekenhuis opgenomen worden, met als bijzondere waarneming dat de heropname kort na ontslag nodig was. Vaak werd hierbij vastgesteld dat de schade aan de hartspier toegenomen was. Het is dus duidelijk dat er aan de therapie bij ontslag heel veel aandacht gegeven moet worden. Wellicht kan men zich ook afvragen in hoeverre patiënten bij ontslag daar al klaar voor zijn.

Toegegeven: het behandelingsschema is vaak complex en de ervaring heeft geleerd dat dat leidt tot een gebrek aan therapietrouw. Die les heeft ieder ook geleerd bij de opvolging van hypertensiepatiënten met onvoldoende controle van de verhoogde bloeddruk als gevolg. Men moet dus de behandeling grondig bekijken met bijzondere aandacht aan essentialia zoals de hartfrequentie die vaak te hoog blijft en onderbehandeld. Ook moet de grootste aandacht gegeven worden aan praktische aspecten zoals waar gaat de patiënt naartoe? Is er voldoende opvang? Is er nood aan de technische toestellen (devices) bij de verdere opvang? Zijn er goede afspraken met de sociale dienst en de omgeving gemaakt?

Het wordt aangeraden een eerste controle van de toestand door de huisarts te laten uitvoeren binnen de zeven dagen na ontslag. Een checklist, zoals opgesteld door de Europese Vereniging voor Cardiologie, is op dat ogenblik heel nuttig. Therapeutisch gezien moet men goed onderzoeken of er voldoende decongestie is en gehandhaafd blijft en zeker ook of de hartfrequentie voldoende gedaald is. Voor dat laatste kunnen middelen zoals ivabradine (SHIFT-studie) nuttige diensten bewijzen. Het blijkt overigens heel belangrijk te zijn voor de verdere prognose dat een daling van de hartfrequentie vroeg tot stand komt.

Zulke aspecten werden door de volgende spreker tijdens dit symposium verder uitgediept.

Professor C. Maack (Homburg) gaf aandacht aan de verschillende farmaca die in dit ziekteproces aangewend kunnen worden. Hij legde de aandacht opnieuw op het begrip dat hartfalen door een cirkel van aan elkaar hangende mechanismen tot stand komt en dat dit aspect ook een grote rol bij de gehele aanpak speelt.

De spreker vestigde vooreerst de aandacht op het feit dat de cardiale functie tijdens en na de hospitalisatie een belangrijke globale parameter is bij het inschatten van de toekomst van de patiënt. Daarom moet alles in het werk gesteld worden om de cardiale functie te optimaliseren tijdens de hospitalisatie en ervoor te zorgen dat de geschikte medicatie hiervoor verder gebruikt en zo nodig aangepast wordt na ontslag. Een aantal farmaca kunnen hierbij voorgeschreven worden.

Ivabradine kan de cardiale functie verbeteren door haar bradycardiserend effect. Men kan zich verwachten aan een daling van 10 tot 20 slagen per minuut bij de patiënt in sinusaal ritme. Uit de fysiologie weten we dat bij vertragen van de hartfrequentie er een verlenging van de diastole en een betere vulling tot stand komt waardoor het slagvolume zal stijgen. Dat is ook wat gezien wordt in de talrijke studies met ivabradine; de bloeddruk blijft hierbij grotendeels constant. Dat dit niet zomaar een theoretisch begrip is, blijkt uit de SHIFT-studies; deze toonden aan dat ivabradine een gunstig en significant effect uitoefent op mortaliteit en de nood tot hospitalisatie. De bètablokkers vertragen ook de hartfrequentie, maar hebben een negatief inotroop effect, wat niet wenselijk is bij hartfalen; hemodynamisch wordt dit in zekere mate gecompenseerd bij bètablokkers die eveneens een vasodilaterend effect hebben zoals carvedilol.

De gunstige invloed van ivabradine op de cardiale functie werd ook duidelijk bevonden aan de hand van echografische studies met nauwkeurige meting van de einddiastolische parameters. Een associatie van ivabradine en carvedilol om de cardiale functie te verbeteren lijkt zeker aantrekkelijk, zoals blijkt uit de CARVIVA-studie. Als logisch resultaat van deze gunstige hemodynamische wijzigingen vindt men dan ook een toegenomen inspanningscapaciteit.

Het interessante van dit alles is niet alleen het onmiddellijke effect maar ook de herstructurering van de cardiale caviteiten en wand op de lange termijn. De geassocieerde vasodilatatie in dergelijke combinatietherapie zorgt ook voor een daling van de perifere weerstand waardoor een betere doorbloeding van de weefsels en in het bijzonder de spieren tot stand komt.

Vanzelfsprekend mag men de plaats van andere farmaca zoals de ACE-inhibitoren in dit schema niet vergeten (zie de Guidelines van de Europese Vereniging voor Cardiologie).

Zoals eerder gezegd, illustreert dit alles alweer hoezeer de verschillende hemodynamische parameters aan elkaar hangen en uiteindelijk, bij gunstig effect, daardoor ook kunnen leiden tot een betere kwaliteit van het leven. Dit kan bereikt worden, niet alleen door aangepaste medicatie zoals zopas beschreven, maar gaat vanzelfsprekend hand in hand met een gerichte cardiale revalidatie.

De derde en laatste spreker, professor Ph. Meurin (Villeneuve-Saint-Denis) beschreef de gunstige effecten die van hartrevalidatie verwacht kunnen worden. Hij maakte ook duidelijk hoezeer de hartrevalidatie en aangepaste medicijnen elkaar gunstig kunnen aanvullen. Het belang van revalidatie in deze context werd onlangs nog door de Europese Vereniging voor Cardiologie beschreven als een klasse 1-indicatie. Vooral de gunstige beïnvloeding op lange termijn (‘outcome’) en op een aantal hemodynamische en sociaal/humane factoren komen hierbij op de voorgrond. Revalidatie is niet zomaar wat lichte oefeningen doen maar is veeleer ook gericht naar specifieke factoren. Het leert de patiënten terug in beweging te komen, wat ze anders op zichzelf niet zouden aandurven of wensen. Weerstandstraining kan naast cardiale verbetering, ook de longfunctie en zuurstofopname gunstig veranderen, wat door een lange reeks studies bevestigd werd. Dit alles leidt tot betere fysieke mogelijkheden bij hartfalen, wat door de patiënten aangevoeld wordt als een echte vooruitgang in de levenskwaliteit.

De spreker bleef verder beklemtonen hoezeer revalidatie aansluit bij de farmacologische therapie waarbij ivabradine en carvedilol een geschikte aanpassing van slagvolume en perifere doorbloeding verzorgen. Het werkelijke streefdoel bestaat erin een nieuwe hospitalisatie te vermijden waarbij, zoals eerder vermeld, heel vaak een achteruitgang van de cardiale functie vastgesteld wordt; zulks leidt tot een slechtere prognose op korte termijn.

Men vergeet hierbij ook niet hoezeer elke hospitalisatie ipso facto hoge kosten voor de maatschappij meebrengt die kunnen vermeden of beperkt worden door een betere medische therapie, samen met revalidatie. De voorwaarde is echter wel dat deze therapie adequaat volgehouden en gevolgd wordt! De spreker vermeldt de betreurenswaardige vaststelling dat revalidatie in grote mate ondergebruikt wordt of te vroeg gestopt wordt. Ook bij hartfalen is de therapietrouw, wat deze ook moge zijn, nog altijd een heel groot probleem. Hopelijk worden op alle niveaus, nationaal en Europees, alle middelen aangewend om het gebruik van deze krachtige therapeutische schakels te faciliteren en in stand te houden.

Besluit

Dit interessant symposium, ingericht tijdens de jaarlijkse vergadering van de Belgische Vereniging voor Cardiologie, was gericht naar de middelen die ons ter beschikking gesteld worden om bij patiënten met hartfalen de prognose te verbeteren en hospitalisatie te beperken. Hierbij werd aangetoond dat farmaca zoals ivabradine de cardiale functie gunstig beïnvloeden en dat de associatie met carvedilol de inspanningscapaciteit kan verbeteren op voorwaarde dat de farmaca goed aangepast worden en dat de therapietrouw zorgvuldig opgevolgd wordt. Een grote hulp kan komen van een aangepaste hartrevalidatie. Het geheel van deze middelen brengt een ommekeer in de kwaliteit van het leven bij deze patiënten teweeg met hoop op een betere en zeker ook meer genietbare toekomst.