Het is onbegonnen werk om een volledig verslag uit te brengen over een megacongres als dat van de Heart Failure Association van de ESC in Parijs. Ik beperk me dan ook tot enkele onderwerpen die me bijzonder hebben getroffen: twee grote debatten, enkele sessies over de in aantocht zijnde kaliumverlagende farmaca die nieuwe mogelijkheden kunnen bieden voor de behandeling van de zwaar zieke hartfalenpatiënt en als afsluiter een negatieve trial over de zin en onzin van een gestructureerd hartfalenprogramma.

ARNI (angiotensineblokkerneprilysininhibitors) als eerstelijnsbehandeling van hartfalen met verlaagde ejectiefractie (HFrEF)?

PRO (J. McMurray) en CON (M. Jessup)

In een heel levendig debat werd voor en tegen afgewogen van het breder gebruik van ARNI bij de behandeling van HFrEF. Vandaag wordt ARNI in België beperkt tot patiënten met een LVEF < 35 %, die symptomatisch blijven (NYHA-klasse 2-4) en die reeds behandeld worden met een 'optimale dosis' van een ACEI of ARB, geheel conform de richtlijnen van de ESC en de in de PARADIGM-HF-trial gevolgde methodiek. In de PARADIGM-HF-trial werd het effect bestudeerd van het toevoegen van een neprilysine-inhibitor (sacubitril) aan een bestaande behandeling met ACEI/ARB, BB en MRA. De resultaten van de PARADIGM-HF-trial waren dermate positief, zowel op vlak van het primaire eindpunt, nl. een combinatie van cardiovasculaire mortaliteit/hospitalisatie (-20 %), als op vlak van totale mortaliteit (- 16 %), dat terecht de vraag gesteld kan worden: is de tijd rijp om dit middel al veel vroeger in de opbouw van de medicamenteuze therapie te implementeren en niet pas na de ACEI/ARB, maar van bij de start als alternatief? Daarmee zouden ook de soms moeilijke dosisaanpassingen van MRA en lisdiuretica vermeden kunnen worden, die bij het overschakelen niet altijd makkelijk verlopen.

McMurray verdedigde dus het PROstandpunt en pleitte voor een veel bredere en vroegere implementatie van ARNI. Uit zijn betoog kwam nochtans naar voren dat het voordeel van ARNI in vergelijking met ACEI verloren ging bij proBNP-waarden boven ongeveer 5 500 pg/ml.

Jessup verdedigde het CON-standpunt en won het debat - onverwacht - met verve. Zij wees erop dat de PARADIGM- HF-trial een zeer geselecteerde groep patiënten betrof ('enriched population') met ondervertegenwoordiging van de ziekste patiënten (ongeveer 95 % behoorde tot NYHA-klasse 2-3, dus < 5 % vertegenwoordigde NYHA-klasse 4), waarbij in de run-in-fase de patiënten opeenvolgend werden blootgesteld aan een dosis enalapril van 20 mg per dag en aan de middendosis en hoogste dosis van de ARNI. Enkel als beide challenges werden verdragen, werden de proefpersonen ook effectief gerandomiseerd. In de run-in-fase bleek dan ook dat bijna 20 % intolerant was aan deze hoge doses ACEI of ARNI en deze patiënten verlieten dus de studie.

De conclusie van het debat was dan ook dat het te vroeg was voor het implementeren van ARNI op basis van de huidige informatie bij gehospitaliseerde patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen met HFrEF. Toch valt er veel te zeggen (persoonlijk commentaar M.G.) om met de implementatie van de ARNI niet te wachten tot de patiënten zijn gedeterioreerd naar NYHA-klasse IV. Er zijn over deze groep zwaar zieke patiënten eigenlijk onvoldoende gegevens (ondervertegenwoordiging in PARADIGM-HF) en het voordeel gaat verloren bij zeer hoog proBNP. Bovendien zijn deze patiënten vaker door hypotensie, nierinsufficiëntie of hyperkaliëmie ACE-intolerant. Het lijkt dus best de doelgroep volledig af te stemmen op een stabiele NYHA-klasse 2-3-populatie met goede tolerantie voor evidencebased dosissen van ACEI of ARB.

Is heelkundige revascularisatie bij hartfalen op basis van ischemisch hartlijden beter dan medicamenteuze therapie (OMT of Optimale Medicamenteuze Therapie)?

PRO (E. Velazquez) en CON (D. Perera)

Het heel levendige debat draaide grotendeels rond de resultaten van de STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) -trial en STICHES (STICH Extended Study), een opvolging van de STICH-populatie tot 10 jaar, respectievelijk in 2011 en in 2016 in de New England Journal of Medicine gepubliceerd. In de STICH-trial werden patiënten met een gedaalde LVEF (< 35 %) met coronairlijden gerandomiseerd tussen OMT en OMT in combinatie met heelkundige revascularisatie d.m.v. CABG. Exclusies voor randomisatie waren CCS klasse 3-4 van angor en hoofdstamstenose (angiografisch) van meer dan 50 %, maar belangrijk is te vermelden dat niet minder dan 60 % van de patiënten angor had (CCS 1 of 2). De resultaten van STICH waren echter negatief: na 5 jaar was er voor het primaire eindpunt, nl. totale mortaliteit, geen verschil tussen de met CABG behandelde groep en de medicamenteus behandelde groep. De mortaliteit was de eerste twee jaar bovendien aanzienlijk hoger in de CABG-groep en nadien was er een trend (niet significant) naar betere overleving in de met CABG behandelde groep. In 2016 werden de resultaten gepubliceerd van de follow-up tot 10 jaar (STICHES) en die toonden een betere overleving aan voor de met CABG behandelde patiënten, zowel op vlak van totale mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit als voor de combinatie totale mortaliteit en hospitalisatie voor cardiovasculaire aandoeningen. Velazquez verdedigde dus met veel overtuiging de superioriteit van de chirurgische revascularisatie. Maar vrij onverwacht alweer werd het debat gewonnen door D. Perera die terecht op een aantal aspecten wees die maken dat de resultaten van de STICH/ STICHEStrials niet zomaar toegepast kunnen worden op de populatie met hartfalen en ischemisch hartlijden van vandaag: de STICH-populatie had bij inclusie een gemiddelde leeftijd van 59 jaar, waar de gemiddelde hartfalen-patiënt in het VK bij opname 74 jaar oud is, wat de kans op comorbiditeit fel doet toenemen. Bovendien is het risico van de ingreep heel aanzienlijk. Er is niet minder dan 9 % kans dat de patiënt na 30 dagen, hetzij overleden is, hetzij nog in het ziekenhuis verblijft door ernstige complicaties. Perera wees erop dat de oude patiënt met ischemisch hartlijden en hartfalen aan een aanzienlijk perioperatief risico wordt blootgesteld en misschien nooit de leeftijd zal bereiken waarop hij er de voordelen van kan plukken, als dat dan al ooit het geval is.

Ik deel met D. Perera de grootste bezorgdheid dat de gegevens van STICH/ STICHES worden aangewend als verantwoording voor CABG bij oudere patiënten, met de-novo hartfalen, zonder angor of een acuut ischemisch gebeuren. Vooreerst geven de ESC guidelines voor hartfalen (2016) weliswaar een aanbeveling van klasse I tot IIa voor het uitvoeren van een coronair angiogram, respectievelijk bij patiënten met HF en therapieresistente angor, aborted sudden death of symptomatische ventriculaire aritmie (klasse I) of wanneer het risicoprofiel van die aard is dat de kans op coronairlijden hoog is (klasse IIa) maar de evidentie waarop dit gebaseerd is, is bijzonder zwak (level C: expert opinion). Desondanks behoort in veel ziekenhuizen coronair angiografie tot de standaard work-up van de hartfalenpatiënt. De patiëntenpopulatie van STICH/STICHES is echter nauwelijks te vergelijken met de patiënt die met acuut hartfalen wordt opgenomen in onze ziekenhuizen vandaag. Onze acuut-hartfalenpopulatie is gemiddeld veel ouder dan de STICHpopulatie en heeft minder vaak angor. Als men bovendien naar de gegevens kijkt van de STICH-populatie (supplementaire appendix bij het artikel van 2011) dan blijkt dat niet minder dan 88 % reeds een bètablokker nam, 90 % een ACEI of ARB en 'slechts' 65 % nog een lisdiureticum. Daarin zaten geen verschillen tussen de CABG/OMT-groep enerzijds en de OMT-groep anderzijds, en bovendien geen evolutie over het eerste jaar. M.a.w. ook in de STICH/ STICHES-populatie was de optimalisering van de OMT reeds achter de rug op het ogenblik van de randomisatie en het uitvoeren van CABG. Zelfs dan was het 30 dagenresultaat na CABG weinig fraai (cf. supra). Ik breek daarom nog eens een lans om de medicamenteuze therapie bij deze patiënten van vandaag absoluut de voorrang te geven, tenzij er een etiologisch verband aangetoond kan worden tussen het coronairlijden en de myocardschade. Hier is wellicht een rol weggelegd voor FFR-metingen en/of beeldvorming door bv. MIBI-scintigrafie die ischemie en/of infarctzones kan aantonen en daarmee het bewijs kan leveren dat het dus niet louter om een coïncidentieel gegeven gaat van twee op latere leeftijd vaak voorkomende pathologieën. Een patiënt chirurgisch revasculariseren met een niet-ischemische CMP die toevallig ook coronairlijden heeft zonder dat dit coronairlijden aan de basis ligt van het hartfalen lijkt geen zinvolle onderneming en een onverantwoord risico.

Nieuwe kaliumbinders voor het voorkomen van hyperkaliëmie en optimaliseren van de medicamenteuze behandeling van hartfalen

Er werden ook twee interessante lunchsessies gewijd aan nieuwe kaliumbinders, één op zaterdag betreffende Zirconium (Astra Zeneca) en één op maandag betreffende Patiromer (Vifor), die respectievelijk kalium in de darm uitwisselen voor natrium of voor calcium. Een ver-van-mijn-bed-show zullen sommigen vinden? John Cleland wees erop dat vrijwel alle evidencebased medicatie voor hartfalen de kaliumspiegels doet stijgen en zeker de inhibitoren van het RAAS-systeem (ACEI, ARB en MRA en ook de ARNI (nieuwere combinatie van een neprilysine- inhibitor en een angiotensineblokker) maar ook de bètablokkers. Hyperkaliëmie gedefinieerd als > 5 of > 5,5 mEq/ lit kwam in de Emphasis HF-trial voor bij respectievelijk 32,5 en 8,9 % van de studiepopulatie. Belangrijkste risicofactoren zijn diabetes, nierinsufficiëntie en hogere NYHA-klasse (de ziekere patiënten dus). Hyperkaliëmie leidt tot onderdosering van RAAS-inhibitoren en zeker van MRA. Nochtans is de prognose van deze patiënten beter bij optimale dosering van RAAS-inhibitie. Beheersen van hyperkaliëmie is dus belangrijk voor de optimalisering van de medicamenteuze behandeling van HF. Spijtig genoeg is de tolerantie voor kayexalaat zeer slecht en kan het leiden tot colonnecrose. Bovendien leidt hyperkaliëmie tot vrijzetting van aldosteron om het kalium te doen dalen, maar dit gaat dan weer gepaard met zout- en waterretentie. Er werd in beide sessies aangetoond dat de tolerantie voor de beide nieuwe kaliumbinders goed is en dat ze effectief en blijvend de kaliëmie doen dalen, waardoor niet alleen de MRA aan boord kan worden gehouden maar zelfs in dosering opgehoogd voor de beheersing van de congestieverschijnselen bij chronisch hartfalen.

Is een gestructureerd hartfalenprogramma altijd kostenbesparend?

De ESC-richtlijnen van 2016 stellen dat multidisciplinaire zorg voor de hartfalenpatiënt mortaliteit en hospitalisatierisico significant doet afnemen en geven deze zorgprogramma's een sterke 1A-aanbeveling mee. Is dit altijd zo? Stof tot nadenken waren alvast de resultaten van de NT-HF-MP-trial die 30/4 werden voorgesteld door Simon Stewart. Deze trial randomiseerde in verschillende Australische ziekenhuizen uiteindelijk 809 patiënten tussen klassieke zorg en een intensief zorgprogramma met thuisbegeleiding en gestructureerde telefonische opvolging door hartfalenverpleegkundigen met een follow-up van 12 maanden en als primair eindpunt de gezondheidseconomische kost. Er was tussen beide groepen geen enkel verschil. Ook op vlak van hospitalisatie en totale mortaliteit was er geen enkel verschil tussen standaardzorg en het multidisciplinair programma. Ontgoochelende resultaten dus voor de vele artsen die nu een zorgprogramma opzetten, maar een stimulans ook om het beter te doen. Mijn interpretatie is dat de allereerste hartfalenprogramma's zeer succesrijk waren omdat ze opgestart werden in zeer geëngageerde centra met bijzondere interesse in hartfalen, maar dat dit succes vandaag belaagd wordt door de groeiende comorbiditeit van de steeds ouder wordende populatie die de competentie van de cardioloog overstijgt. Een probleem dat enkel op te lossen is door een geïndividualiseerde multidisciplinaire aanpak over de grenzen van de subspecialisatie heen. De optimale behandeling van een complexe patiënt is zelden in een eenvoudig algoritme te vatten.