1. Inleiding

In dit artikel willen we een samenvatting geven van wat nieuw is in de aanbevelingen van 2018 in vergelijking met de aanbevelingen van 2013 van de European Society of Cardiology en de European Society of Hypertension (ESH) voor de behandeling van hypertensie (HT).¹ Naar schatting heeft wereldwijd meer dan een miljard mensen HT. Het is de eerste oorzaak van vroeg overlijden en in 2015 stierven wereldwijd 10 miljoen mensen vroegtijdig aan HT.² Een van de kernboodschappen van deze nieuwe aanbevelingen is dat de controle van de bloeddruk (BD) verbeterd moet worden. De bewijzen stapelen zich op dat een behandeling van de HT gunstig is voor de morbiditeit en de mortaliteit, maar toch haalt gemiddeld < 50 % van de patiënten met HT een systolische bloeddruk (SBD) van < 140 mmHg, wat de streefwaarde is.³ Er wordt erkend dat de inertie van de arts (ontoereikende behandeling, vooral bij monotherapie) en de slechte therapietrouw (vooral bij polytherapie) op dit moment de voornaamste factoren zijn die bijdragen tot een slechte controle van de BD.²

2. Definitie van hypertensie

In vergelijking met 2013 zijn de classificatie en de definitie van BD in deze nieuwe aanbevelingen niet gewijzigd. De BD wordt onderverdeeld in optimaal, normaal, hoognormaal, of een HT in stadium 1 tot 3, zoals hij in een dokterspraktijk wordt gemeten (tabel 1).¹

3. Diagnose van hypertensie

Omdat de prevalentie van HTA zo hoog is en de aandoening over het algemeen asymptomatisch is, moeten er screeningsprogramma's worden opgestart (1B). In het kader van die opsporing moeten alle volwassenen vanaf 18 jaar die een optimale bloeddruk hebben om de vijf jaar hun bloeddruk laten meten, en wie een normale bloeddruk heeft, moet dat om de drie jaar laten doen (1C). Alle anderen moeten dat minstens één keer per jaar laten doen (1C). De diagnose van HT kan tegenwoordig net zo goed bij de huisarts gebeuren, op basis van herhaalde metingen (IC) als met een ambulante, continue monitoring ('Ambulatory blood presure measurement' - ABPM) of thuis ('home blood pressure measurement' - HBPM), indien de thuismetingen logistiek en economisch haalbaar zijn (IC). ABPM/ HBPM is vooral handig om een wittejas- HT en verborgen HT aan het licht te brengen (figuur 1).

4. Evaluatie van het cardiovasculaire risico en opsporing van organische schade door hypertensie

HT gaat meestal gepaard met andere cardiovasculaire risicofactoren.⁴ Daarom benadrukken de nieuwe aanbevelingen dat het belangrijk is om de SCORE-schaal te gebruiken om het CV-risico in te schatten (1B). Het is trouwens even belangrijk dat de organische schade die de HT heeft veroorzaakt wordt opgespoord ('hypertension mediated organ damage' - HMOD), zoals linkerventrikelhypertrofie (1B), chronische nierinsufficiëntie (1B), en hypertensieve retinopathie (1B). Met de SCORE-schaal kan het CV-risico worden onderschat, omdat ze geen rekening houdt met de HMOD.¹

5. Behandelingsdrempels voor hypertensie

De behandelingsdrempels voor HT zijn nu minder conservatief dan in de aanbevelingen van 2013. Toen was de streefwaarde voor de systolische bloeddruk < 140 mmHg voor alle patiënten, zonder dat er veel rekening werd gehouden met het CV-risico en de comorbiditeiten (1C). Nu wordt aanbevolen om als eerste doelstelling van de behandeling een verlaging van de BD tot < 140/90 mmHg te bewerkstelligen voor alle patiënten, op voorwaarde dat de behandeling goed wordt verdragen. De BD-streefwaarden moeten bij de meeste patiënten 130/80 mmHg of minder zijn. Bij patiënten van < 65 jaar moet de SBD ideaal gezien 120 à < 130 mmHg bedragen (1C).

In de guidelines van 2013 werd een behandeling van een hoognormale bloeddruk niet aanbevolen, omdat er niet genoeg bewijzen waren om een behandeling op te starten. In 2018 komt de klasse van de hoognormale BD (130- 139/85-89 mmHg) in aanmerking om een behandeling op te starten als het CV-risico erg hoog is door een gevestigde CV-aandoening, vooral bij patiënten met coronairlijden (klasse 2b - B). Het wordt nu aanbevolen om patiënten met een HT van graad 1 (BD op consult: 140-159/90-99), zelfs zonder HMOD, een medicamenteuze behandeling te geven indien hun BD niet onder controle is na een periode van maatregelen om de levensstijl aan te passen (1A). Voor hoogrisicopatiënten met een HBD van graad 1, of voor patiënten met een ernstigere vorm van HT (graden 2 en 3) wordt het aanbevolen om tegelijkertijd met de veranderingen van de levensstijl een behandeling op te starten (1A). Deze laatste aanbevelingen zijn van toepassing voor alle volwassenen jonger dan 80 jaar. Voor patiënten tussen 65 en 80 jaar wordt een SBD aanbevolen van 130 tot 139 mmHg in plaats van 140-150 mmHg in de aanbevelingen van 2013 (1A).

Voor hen worden bloeddrukverlagende behandelingen en een verandering van de levensstijl aanbevolen wanneer de HT van graad 1 is (140-159 mmHg) op voorwaarde dat de behandeling goed wordt verdragen (1A). Het is ook belangrijk om te weten dat zelfs bij patiënten van > 80 jaar bloeddrukverlagende geneesmiddelen de mortaliteit, CVA's en hartfalen verminderen.⁵ Voor een volwassene van > 80 jaar die nog niet behandeld is voor zijn HT wordt de behandeling aanbevolen wanneer zijn SBD op consult ≥ 160 mmHg bedraagt, op voorwaarde dat ze goed wordt verdragen (klasse 2b - B). Voor patiënten die ouder zijn dan 80 jaar moet de SBD tussen 130 en 139 mmHg liggen, wanneer het wordt verdragen (1A) maar er is slechts één gerandomiseerde klinische studie (SPRINT) die deze aanbeveling ondersteunt.⁶ Deze aanbeveling gaat van graad 2a - B (2013) naar graad 1A (2018) (figuur 2).

6. Welke behandelingen voor hypertensie zijn er?

De behandeling van HT is gebaseerd op veranderingen in de levensstijl (beperking van zout- en alcoholconsumptie) (1A), regelmatige lichaamsbeweging (1A), een evenwichtige voeding (1A), gewichtscontrole (1A) en rookstop (1B) en bloeddrukverlagers. Het verdient aanbeveling een behandeling op te starten met een combinatie van twee geneesmiddelen, bij voorkeur gecombineerd in één tablet ('single-pill combination' - SPC) (1A). Een uitzondering hierop zijn bejaarde en kwetsbare patiënten en laagrisicopatiënten met een HT van graad 1 (vooral wanneer de SBD < 150 mmHg). (1B). De bewijzen tonen aan dat dergelijke polytherapie in vergelijking met een monotherapie goed wordt verdragen, en dat ze de snelheid en werkzaamheid van de initiële verlaging van de BD en de controle van de bloeddruk verbetert. Er is bovendien aangetoond dat een SPC de therapietrouw verbetert. De SPC-therapie is nu de bevoorrechte strategie om twee of drie bloeddrukverlagende middelen te combineren.¹

Het algoritme van de medicamenteuze behandeling werd ook eenvoudiger in vergelijking met de aanbevelingen van 2013. De initiële behandeling zal voor de meeste patiënten bestaan uit een combinatie van een ACE-remmer of een sartaan met een calciumantagonist of een thiazide- of niet-thiazidediureticum (1A). Voor wie drie geneesmiddelen nodig heeft, wordt nu een combinatie van een ACE-remmer of een sartaan met een calciumantagonist en een thiazidediureticum of non-thiazidediureticum aanbevolen. (1A) Bètablokkers moeten worden gebruikt wanneer er een specifieke indicatie is om ze te gebruiken (1A). De aanbevolen behandeling voor resistente HT is de toevoeging van een lage dosis spironolacton bij de bestaande therapie, of bij een intolerantie voor spironolacton een aanvullende diuretische behandeling met ofwel eplerenon, amiloride, een hoge dosis van een thiazidediureticum of een lisdiureticum, ofwel de toevoeging van bisoprolol of doxazosine (1B). Ten slotte wordt het niet aanbevolen om invasieve procedures te gebruiken (bv. renale denervatie, stimulatie van de baroreceptoren, arterioveneuze fistel) om HT routinematig te behandelen, behalve in de context van een klinische studie, tot er meer bewijzen zijn van hun veiligheid en werkzaamheid.

7. Conclusies

De nieuwe concepten voor de behandeling van HT in 2018 zijn dus de volgende:

• 1) een algemenere monitoring van de BD buiten de consultatie, met een ambulante monitoring (ABPM) en/of een tensiometer thuis (HBPM);
• 2) het belang om de graad van het CV-risico te bepalen met de SCORE-schaal en om de organische schade die de HT heeft veroorzaakt (HMOD) op te sporen;
• 3) een minder conservatieve hogebloeddrukbehandeling bij geriatrische patienten;
• 4) het instellen van een bloeddrukverlagende behandeling in bitherapie in plaats van in monotherapie, en het gebruik van een gecombineerde pil (SPC) om de controle van de bloeddruk en de therapietrouw te verbeteren en ten slotte;
• 5) een vereenvoudigd behandelingsalgoritme.

Referenties

1. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M., Burnier, M., et al . 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018, 39, 3021-3104.
2. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet, 2017, 389, 37-55.
3. Chow, C.K., Teo, K.K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA, 2013, 310, 959-968.
4. Bhatt, D.L., Steg, P.G., Ohman, E.M., Hirsch, A.T., Ikeda, Y., Mas, J.L., et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA, 2006, 295, 180-189.
5. Beckett, N.S., Peters, R., Fletcher, A.E., Staessen, J.A., Liu, L., Dumitrascu, D. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358, 1887-1898.
6. Williamson, J.D., Supiano, M.A., Applegate, W.B., Berlowitz, D.R., Campbell, R.C., Chertow, G.M., et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥ 75 years: a randomized clinical trial. JAMA, 2016, 315, 2673-2682.