Tijdens de sessie 'Updates in atrial fibrillation ablation' van de Belgische Vereniging voor Cardiologie (BSC) hebben prof. Schilling (Barts Heart Center, Londen, Verenigd Koninkrijk) en prof. Knecht (AZ St Jan, Brugge, België) de recente evolutie op het vlak van dat onderwerp beschreven.

Levenskwaliteit

In eerste instantie wees prof. Schilling erop dat ablatie via katheterisatie bij atriumfibrilleren (AbAF) de symptomen sterker vermindert en de levenskwaliteit meer verbetert dan een behandeling met antiaritmica (ADT), hoewel er geen grote studies zijn die dat bevestigen. Dat is volgens hem te wijten aan de opzet van die studies. In de meeste van de studies waarin AbAF en ADT met elkaar vergeleken werden, kwamen de patiënten immers slechts in aanmerking voor ablatie als er minstens één ADT gefaald had, wat een selectiebias oplevert ten nadele van AbAF. Anderzijds benadrukt hij dat de patiënt uitgebreide informatie moet krijgen over de complicaties van ablatietechnieken, maar dat er ook aandacht moet zijn voor de bijwerkingen van een langdurige behandeling met ADT.

Zijn betoog werd ondersteund met de CABANA-studie¹ die in 2018 gepresenteerd werd. Dat was de eerste gerandomiseerde studie waarin AbAF vergeleken werd met rate of rythm control met ADT aan de hand van harde criteria. Alle types van atriumfibrilleren (AF) kwamen in aanmerking (≥ 50 % persisterende vormen), en de patiënten moesten ouder zijn dan 65 jaar of minstens één risicofactor voor trombo-embolie vertonen. Aangezien de inclusie trager verliep dan verwacht en het aantal evenementen lager was dan verwacht, werd het primaire evaluatiecriterium in de loop van de studie aangepast naar een samengesteld criterium van totale mortaliteit, cerebrovasculaire accidenten, ernstige bloedingen en hartstilstand. Na een follow- up van 5 jaar werd bij analyse van de intention-to-treatpopulatie geen significant effect aangetoond. In de ADT-groep heeft evenwel 27,5 % van de patiënten uiteindelijk een ablatie ondergaan, en 9,2 % van de patiënten in de interventiegroep heeft er geen ondergaan. Gezien het hoge cross-overpercentage tussen de 2 groepen hebben de onderzoekers de aandacht gevestigd op de analyse volgens de effectief toegediende behandeling, die een daling van het primaire evaluatiecriterium met 33 % aantoonde. Volgens prof. Schilling en heel wat van zijn collega's zijn die resultaten moeilijk te interpreteren gezien het hoge cross-overpercentage tussen de twee groepen, maar ook door de wijziging in de loop van de studie van de intention-to-treatanalyse naar de effectief gekregen behandeling.

Atriumfibrilleren en hartfalen

Daarna kwam de indicatie voor ablatie bij patiënten met hartfalen en AF aan bod. De in 2018 gepubliceerde CASTLE-AF-studie² was de eerste waarin het nut van AbAF op grote schaal onderzocht werd bij patiënten met hartfalen (HF) met een hard evaluatiecriterium: de morbi-mortaliteit na 5 jaar. De inclusiecriteria waren AF (van om het even welk type), en linkerventrikelejectiefractie (LVEF) < 35 %, een dyspneu van NYHA-stadium 2 of het dragen van een inwendige defibrillator. De auteurs namen na 5 jaar een daling van de morbi-mortaliteit met 38 % en een daling van de mortaliteit met 50 % waar in de groep met ablatie. Wat de secundaire criteria betreft, werd een daling van de totale AF-belasting met 50 % en een significante verbetering van de LVEF waargenomen. Volgens prof. Schilling moeten we daaruit besluiten dat ablatie geïndiceerd is als er een duidelijke correlatie bestaat tussen HF en het optreden van AF.

Persisterend atriumfibrilleren

Voordat hij afsloot, besprak hij nog de indicatie voor ablatie bij persisterend AF die soms moeilijk te stellen is. Op basis van de in 2015 gepubliceerde STAR AF II-studie³ raadt hij aan om sneller over te gaan tot AbAF. In die multicentrische, gerandomiseerde studie werd de afwezigheid van recidief van AF van meer dan 30 seconden of van een tweede procedure geëvalueerd bij patiënten bij wie een eerste ablatie was uitgevoerd voor persisterend AF sinds minder dan een jaar. De patiënten werden in een 1-4-4-verhouding gerandomiseerd naar respectievelijk 'isolatie van de longvenen (IVP) alleen' versus 'IVP + ablatie van de gefragmenteerde potentialen' versus 'IVP + lineaire ablatie'. Afwezigheid van recidief op 18 maanden werd verkregen in 59 % van de gevallen met IVP alleen, versus 49 % en 46 % voor de aanvullende procedures, zonder significant verschil tussen de groepen. Volgens de auteurs verbeterde het behoud van het sinusritme na AbAF niet met een uitgebreide ablatie van het linkerhartoortje bovenop de IVP. Sindsdien wint de uitvoering van IVP alleen bij patiënten met persisterend AF terrein, vooral nu de zgn. 'one shot'-IVP-technieken zoals de cryoballon weer opgang maken.

Prof. Schilling besloot zijn uiteenzetting met de presentatie van een beslissingsboom voor de indicaties voor AbAF:

• Patiënten met paroxismaal AF
• Asymptomatisch of weinig episoden van aritmie: ADT als eerstelijnsbehandeling. Als de patiënt jong is, kan AbAF nuttig zijn als eerstelijnsbehandeling.
• Symptomatisch: ADT of AbAF als eerstelijnsbehandeling in overleg met de patiënt.
• Patiënten met persisterend AF
• Cardioversie + ADT of 'one shot'-Ab- AF als het persisterend AF van recente oorsprong is.
• Patiënten met HF en AF
• Ondanks een goede controle van het hartritme en na uitsluiting van andere oorzaken van HF: AbAF als eerstelijnsbehandeling.
• Andere oorzaken van HF: ADT als eerstelijnsbehandeling en eventueel AbAF na falen van ADT.

Prof. Knecht heeft zijn presentatie gewijd aan ADT en anticoagulantia (AC) na ablatie.

Antiaritmica en ablatie

Hij begon met een definitie van de term blanking period (BP), de fase van 3 maanden na de ablatie waarin meerdere episoden van AF kunnen voorkomen. Dat is een tijdelijk fenomeen dat vooral te wijten is aan ontstekings- en genezingsprocessen van de letsels die tijdens de ablatie optreden. In meerdere studies^{4, 5} is trouwens aangetoond dat de recidieven van AF die optreden tijdens de BP geen verband houden met de recidieven op lange termijn. In de publicaties van de resultaten van de werkzaamheid van AbAF worden recidieven tijdens de BP daarom niet als een mislukking van de procedure beschouwd. Tijdens die episoden van AF kan de symptomatologie erg gevarieerd zijn en tot HF leiden dat cardioversie vereist. Door tot twee à drie maanden na de ablatie een ADT (amiodaron in AMIO-CAT⁶; ADT van klasse IC of III in EAST-AF⁷) te blijven geven, kan het aantal ziekenhuisopnames en cardioversies in die periode significant verminderd worden. De expertconsensus van de Europese (ESC/EHRA) en Amerikaanse (HRS) verenigingen voor cardiologie stellen daarom dat de behandeling met ADT tot maximaal drie maanden na de ablatie voortgezet moet worden⁸.

Na de BP moet de ADT volgens de aanbevelingen8 stopgezet worden. Prof. Knecht merkt echter op dat die regel weliswaar gerespecteerd wordt in onderzoeksomstandigheden, maar niet in de praktijk⁹. Daar zijn meerdere redenen voor: de patiënt heeft vertrouwen in de werkzaamheid van de behandeling, de ADT behandelt een andere aritmie dan AF ... Dat houdt een risico in op bijwerkingen op lange termijn, terwijl de toegevoegde waarde van ADT meer dan drie maanden na AbAF niet bevestigd is. De in 2018 gepubliceerde POWDER-AF-studie¹⁰ levert een gedeeltelijk antwoord op die vraag. In die studie werden 153 patiënten met paroxismaal AF opgenomen die een IVP hadden ondergaan en die gerandomiseerd werden naar 2 groepen met of zonder voortzetting van de ADT na de BP, met een follow-up van 12 maanden. In de groep die verder de ADT kreeg, daalden zowel het risico op een recidief als dat op een nieuwe ablatie significant, en de auteurs van deze studie verwezen naar die combinatiebehandeling met de term hybrid therapy. Er loopt momenteel een multicentrische studie met een vergelijkbare opzet (POWDER-AF 2) bij patiënten met persisterend AF. Prof. Knecht is dus voorstander van een benadering op basis van de kenmerken van de patiënt, en vooral het risico op recidief, bij de beslissing om meer dan drie maanden na de ablatie een ADT te blijven geven.

Anticoagulatie en ablatie

In het tweede deel van zijn presentatie besprak hij de anticoagulatie (AC) bij patiënten die een AbAF ondergaan hebben. Volgens de richtlijnen van de ESC/EHRA⁶ moet de AC aangehouden worden bij patiënten met een hoog risico op trombose volgens de CHA₂DS₂-VASc-score, in plaats van die beslissing te baseren op het gepercipieerde succes of mislukken van de ablatie. In de dagelijkse praktijk worden die aanbevelingen echter slecht opgevolgd, waarschijnlijk omdat er geen gerandomiseerde studies bestaan op dat vlak. Volgens de verschillende nationale registers11, 12 krijgt 35 tot 70 % van de patiënten die AC nodig hebben na een AbAF die ook daadwerkelijk. Prof. Knecht benadrukt dat er gerandomiseerde studies nodig zijn om de indicatie voor en de duur van de AC na een AbAF te evalueren, vooral wat het risico op ischemie en bloeding betreft. De resultaten van de ODIn-AF-¹³ en OCEAN-studie¹⁴ zullen daar mogelijk een gedeeltelijk antwoord op geven. Ondertussen wordt aanbevolen om de richtlijnen te volgen en zich op de CHA₂DS₂-VASc-score te baseren².

Conclusies en vooruitzichten

De belangrijkste conclusies uit deze sessie zijn:

• De levenskwaliteit van patiënten met paroxismaal AF kan verbeteren als er voor een vroege ablatie gekozen wordt, vooral met de ontwikkeling van de zgn. 'one shot'-technieken.
• Het paradigma met betrekking tot de ablatieve behandeling bij persisterend AF is gewijzigd sinds de STAR-AF II-³ en de CASTLE-AF-studie².
• Een hybrid therapy¹⁰ kan nodig zijn bij een bepaald profiel van patiënten met paroxismaal AF met een risico op recidief. Dankzij de lopende studie POWDER-AF 2 is er ook aandacht voor patiënten met persisterend AF.
• De studies ODIn-AF¹² en OCEAN¹⁴ zullen meer gegevens opleveren met betrekking tot de anticoagulatiestrategie na ablatie.

Uit deze sessie blijkt dus dat de ablatieve behandeling bij patiënten met AF momenteel snel evolueert. De verwachtingen blijven echter hooggespannen en het programma voor de volgende jaren is goed gevuld, en dat geldt ook voor de toekomstige edities van de BSC op dat vlak.

Referenties

1. Packer, D. L. et al. Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) Trial: Study Rationale and Design. Am Heart J, 2018, 199, 192-199. 10.1016/j.ahj.2018.02.015.
2. Marrouche, N. F. et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med, 2018, 378 (5), 417-427. doi: 10.1056/ NEJMoa1707855.
3. Verma, A. et al. Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2015, 372 (19), 1812-1822. doi: 10.1056/NEJMoa1408288.
4. Leong-Sit, P. et al. Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study). Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2011, 4 (1), 11-14. doi: 10.1161/CIRCEP. 110.955393.
5. Ishii, Y. et al. Atrial Tachyarrhythmias After the Maze Procedure: Incidence and Prognosis. Circulation, 2004, 110 (11_suppl_1), II-164-II-168. doi: 10.1161/01. CIR.0000138400.44799.65.
6. Darkner, S. et al. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (AMIO-CAT trial). Eur Heart J, 2014, 35 (47), 3356-3364. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu354.
7. Kaitani, K. et al. Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial. Eur Heart J, 2016, 37 (7), 610-618. doi: 10.1093/eurheartj/ ehv501.
8. Calkins, H. et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Executive summary. J Arrhythm, 2017, 33 (5), 369-409. doi: 10.1016/j. joa.2017.08.001.
9. Arbelo, E. et al. The atrial fibrillation ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2014, 35 (22), 1466-1478. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu001.
10. Duytschaever, M. et al. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J, 2018, 39 (16), 1429-1437. doi: 10.1093/eurheartj/ehx666.
11. Karasoy, D. et al. Oral anticoagulation therapy after radiofrequency ablation of atrial fibrillation and the risk of thromboembolism and serious bleeding: long-term follow-up in nationwide cohort of Denmark. Eur Heart J, 2015, 36 (5), 307-314a. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu421.
12. Noseworthy, P.A. et al. Patterns of Anticoagulation Use and Cardioembolic Risk After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc, 2015, 4 (11). doi: 10.1161/ JAHA.115.002597.
13. Schrickel, J.W. et al. Rationale and design of the ODIn-AF Trial: randomized evaluation of the prevention of silent cerebral thromboembolism by oral anticoagulation with dabigatran after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Clin res cardiol, 2016, 105 (2), 95-105. doi: 10.1007/s00392-015-0933-1.
14. Verma, A. et al. The Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (OCEAN) trial. Am Heart J, 2018, 197, 124-132. doi: 10.1016/j.ahj.2017.12.007.