Optimism is a moral duty. Nog nooit is deze uitspraak zo van toepassing geweest. Ik ben er persoonlijk een grote aanhanger van. Tegenstanders wijzen op het gevaar hiermee de bestaande problemen te onderschatten, maar dit lijkt me momenteel volledig misplaatst. We worden wereldwijd met onze neus op de niet zo fraaie realiteit geduwd. Of het nu gaat om de problematiek van intolerantie, onze westerse democratie die in gevaar komt, fake news, het klimaat- en biodiversiteitprobleem, het probleem van onze energie en het watergebrek, beslissingen van sommige beleidsmakers van grote naties, of om - laat mij dit woord voor de eerste en laatste maal in dit redactioneel gebruiken - COVID-19, we worden keer op keer geconfronteerd met een eerder somber uitziende wereld. Dit wordt ook perfect gevoed door de journalistiek die het uit opportunisme veel belangrijker vindt spectaculaire drama's op te voeren, dan wel 'heel gewone', dagdagelijkse, leuke, liefdevolle, gelukkige, prettige gebeurtenissen die een duidelijk menselijk altruïsme uitstralen. Het zijn echter juist die gebeurtenissen die mensen positieve energie bieden en het toelaten dat velen het hoofd boven water blijven houden en het beste van zichzelf blijven geven. Dus ja, laten we optimistisch elke dag opnieuw tegemoet gaan, met de gepaste glimlach, het perfecte wapen tegen dagelijkse akkefietjes of meer belangrijke problemen die we tegenkomen.

Met enig optimisme kijk ik als mens dan ook uit naar 2021. Dit moet het jaar worden waar we uitzicht krijgen op de overwinning op de pandemie (ik weiger nog zijn naam te vernoemen) dankzij de zo vaak geciteerde testing, contact tracings, maar vooral de vaccinatie. Dit zal ons in staat stellen ons als gezondheidswerkers opnieuw veilig te voelen bij het uitvoeren van de dagtaak. Vanaf de grote vakantieperiode heeft het merendeel van de Belgen met een gelukje zijn spuitje gekregen en kunnen we weer langzaam het nieuwe normaal tegemoet, waarbij reizen, restaurant- en cafébezoeken, cultuuruitstappen en zoveel meer weer mogelijk worden. Dat is toch fantastisch nieuws!

Met hetzelfde optimisme zie ik de cardiologie verder evolueren in 2021. Het is onmogelijk een overzicht te geven van de te verwachten evoluties binnen de verschillende domeinen van de cardiologie, maar de evolutie die zich de laatste jaren heeft voorgedaan binnen het domein van structureel hartlijden is ronduit spectaculair te noemen. Het TAVI-verhaal is het exponent hiervan. Geen kat die er nog aan twijfelt dat TAVI de voorkeursstrategie is geworden voor de behandeling van aortaklepstenose in het merendeel van onze patiënten. Percutane linkerhartoorsluiting is inmiddels een erkende therapie voor patiënten met voorkamerfibrillatie die een contra-indicatie hebben voor anticoagulatie. MitraClip heeft zijn intrede gedaan in de percutane behandeling van mitralisklepinsufficiëntie wanneer chirurgisch herstel of vervanging geen goede oplossing is of een te hoog risico inhoudt. We wachten met ongeduld op de verdere ontwikkelingen waarbij percutane mitralisklepvervangingen stilletjesaan ingeburgerd zullen worden. Hoewel velen ervan overtuigd blijven dat dit minder eenvoudig zal zijn dan voor TAVI, blijven ook hier de technieken evolueren. De forgotten valve, de tricuspidalisklep, komt nu meer en meer op de voorgrond. In dit nummer wordt een congresverslag, door Thomas De Beenhouwer en Bernard Cosyns, gegeven van de TRILUMINATE-trial, een reden te meer om even bij het probleem van tricuspidalisregurgitatie (TR) stil te staan.

We kunnen TR classificeren volgens verschillende morfologische types gebaseerd op het onderliggende mechanisme: primaire, secondaire, en geïsoleerde TR.¹ Primaire TR wordt veroorzaakt door een inherente anatomische afwijking van het tricuspidalisklepapparaat. Dit kan congenitaal in origine zijn zoals bij de ziekte van Ebstein of verworven zoals bij tumoren (carcinoïd syndroom), druggerelateerd kleplijden, iatrogeen zoals na rechterventrikel (RV) endomyocardiale biopten, systeemziekten, radiotherapie, acuut gewrichtsreuma of endocarditis, trauma, pacing- of defibrillator leads. Zo zullen bij patiënten die geen TR vertoonden voor lead implantatie, 38 % van de patiënten significant TR vertonen 1 tot 1,5 jaar na lead implantatie.² Secundaire TR wordt veroorzaakt door een gedilateerde tricuspidalisklepannulus gerelateerd aan een gedilateerde RV met tethering van de tricuspidalisklep en ontstaan van een coaptatie-hiaat. Dat zien we het meeste in patiënten die ook linkerhartlijden vertonen (aorta- en/of mitraliskleplijden en linkerventrikel (LV) myocardiale ziekte), vaak geassocieerd met verhoogde linker atriale drukken, verhoogde longdrukken en verhoogde RV-nabelasting. Een lang bestaande misvatting is dat dit type TR zou verminderen, laat staan verdwijnen, na linkerhartklepvervanging of herstel. Het tegendeel is vaak waar. Ook als deze TR samengaat met LV myocardiaal lijden, zal optimale medische therapie en resynchronisatie bij patiënten met acuut en chronisch hartfalen, de progressie van deze secundaire TR niet verhinderen. Tot dezelfde groep van secundaire TR behoren deze patiënten met een pulmonale hypertensie zonder linkerhartlijden, zoals bij primaire pulmonale hypertensie, chronisch longlijden en longembolie. Bij deze patiënten is de longnabelasting verhoogd, het RV en de tricuspidalisklepannulus gedilateerd. Ook zonder pulmonale hypertensie kunnen ziekten van de RV zoals RV-infarct of aritmogene RV-dysplasie/cardiomyopathie leiden tot een secondaire TR door apicale verplaatsing van de papillaire spieren en toegenomen klepblad tethering. Geïsoleerde TR kan bestaan in patiënten zonder verhoogde longdrukken, gaat gepaard met een gedilateerde tricuspidalisklepannulus met klepbladmalcoaptatie en is vaak geassocieerd met voorkamerfibrillatie en wordt meer frequent teruggevonden in de oudere populatie.

Transthoracale en transoesofageale echocardiografie spelen een cruciale rol bij het in kaart brengen van de exacte anatomie van de tricuspidalisklep, alsook bij het definiëren van de functionele karakteristieken van de TR: zowel klepblad en subvalvulaire apparaat pathologie, annulaire dilatatie, klepblad-tethering, RV- en RA-remodeling dienen verduidelijkt te worden. CT zal allicht in de toekomst een belangrijkere rol spelen in de bepaling van de anatomie- en functionele karakteristieken van de tricuspidalisklepannulus, zeker wanneer frequenter percutane tricuspiedklepvervangingen verricht zullen worden. MRI speelt tenslotte een erg belangrijke rol in de kwantitatieve bepaling van RV-volumina en -functie.

Een volgend belangrijk onderwerp wanneer we het over TR hebben, is de kwantificatie. Waar we initieel en in de huidige richtlijnen de ernst van TR bepalen als licht, matig of ernstig, bestaan er meer en meer argumenten om hier fijnmaziger de kwantificatie te verrichten en de ernstige TR verder in te delen in ernstig, massief en torrential. Santoro et al. toonden een beduidend verhoogde mortaliteit aan voor massieve en torrential TR in vergelijking met ernstige TR.³ (Tabel 1)

Hiermee belanden we naadloos bij de prognostische implicaties van de verschillende types TR. Dat TR een belangrijke impact heeft op de overleving is al lang gekend.⁴ Patiënten met een ernstige TR hadden een slechtere overleving in vergelijking met patiënten met milde of matige TR (63,9 % vs 91,7% voor geen TR, 90,3 % voor mild TR en 78,9 % voor matig TR) en dit voor een erg korte follow-up periode van 1,4 ± 1,1 jaar. Meer recente literatuur toonde fijnmazigere gegevens. In primaire TR vinden we meer recente gegevens voor flail tricuspidalisklepblaadjes en device leads.^2,5 In beide gevallen leidt TR tot een belangrijke toename van de mortaliteit. In secundaire TR kunnen we steeds dezelfde resultaten terugvinden, of het nu gaat om patiënten met hartfalen en secundaire pulmonale hypertensie, of met aorta- of mitraliskleplijden, telkens is TR een erg belangrijke prognostische factor in het natuurlijke verloop van de ziekte of na behandeling (medische therapie bij hartfalen, klepinterventie bij kleplijden).^6-9 In geïsoleerde TR toonde Topolsky et al. aan dat ook in deze populatie, zonder andere geassocieerde klepaandoening of linkerhartfalen, zonder pulmonale hypertensie en belangrijke comorbiditeiten, TR op zichzelf leidde tot een hoge mortaliteit waarbij 23 % van de patiënten overleden was na 5,8 ± 3,2 jaar.¹⁰ De auteurs toonden tevens aan dat de prognose slechter was bij patiënten met ernstige TR in vergelijking met lichte en matige TR.

Waar we nog geen antwoorden op hebben omtrent TR is de behandeling. Wat we wel weten is dat de mortaliteit voor geïsoleerde TR-chirurgie torenhoog is: de operatieve mortaliteit ligt rond de 10 % en de morbiditeit is hoog.11 Het zou dus belangrijk kunnen zijn om patiënten tijdig te detecteren en te verwijzen voor behandeling, voordat ze in deze precaire preoperatieve situatie belanden. Minder invasieve,percutane behandeling, zou een andere oplossing kunnen zijn. De huidige richtlijnen bepalen het therapeutische beleid in primaire TR met aanbeveling tot tricuspidalisklepherstel op basis van de ernst van het TR, de symptomatische status en de weerslag op de RV.¹² In secundaire TR wordt klepherstel liberaal aanbevolen bij deze patiënten die een linkerhartklepinterventie ondergaan en een ernstige TR vertonen, maar ook bij lichte en matige TR wanneer de tricuspidalisklepannulus vergroot is (> 40 mm), dit omdat een tricuspidalisklep annuloplastie op zich de mortaliteit van de geplande linkszijdige klepinterventie niet significant doet toenemen. Indien TR optreedt na een eerder uitgevoerde mitralisklepinterventie raden de richtlijnen aan om bij ernstige TR vroeger te interveniëren, ook bij asymptomatische patiënten, wanneer er tekenen zijn van progressieve RV-dilatatie of vermindering van de RV-functie.¹² Dit impliceert dat bij een watchful-waiting strategie optimale beeldvormingopvolging noodzakelijk is. De richtlijnen geven toe dat hun aanbevelingen voor TR-behandeling voor een groot deel gebaseerd zijn op de opinie van experten en erg weinig wetenschappelijk onderbouwd zijn gezien de schaarste en de heterogeniteit van de data.

Wat belooft de toekomst te brengen in de behandeling van TR? Behandelingsstrategieën: in de huidige richtlijnen wordt nog geen gewag gemaakt van de percutane interventies die toen nog in hun kinderschoenen stonden. Deze technieken kennen thans een explosie. De TRILUMINATE-studie is hiervan een voorbeeld,waarbij gebruik gemaakt wordt van de TriClip. Voor de details van de resultaten van deze studie verwijs ik naar het uitgebreide verslag in dit nummer van het TvC.

Aangezien al werd aangetoond dat de kwantificatiemethode met invoering van massieve en torrential TR wel in staat was de voordelen op levenskwaliteit aan te tonen na percutaan TR-herstel, lijkt het logisch deze meer uitgebreide kwantificatie te gebruiken in onze dagelijkse echo-praktijk wanneer we patiënten opvolgen met TR.¹³ Voor de evaluatie en opvolging van de RV systolische functie en de RV-afmetingen, is 2D-echocardiografie onvoldoende gebleken. Zowel 3D-echocardiografie als MRI spelen hier een belangrijke rol. Misschien kan 2D-strain in de opvolging van de RV-functie ook een rol spelen, maar resultaten met betrekking op mortaliteit en morbiditeit ontbreken hier nog.

Tijdens percutane TR-behandeling is TEE cruciaal. Hier moet de echografist wel enige handigheid in verkrijgen, want het is hoogst noodzakelijk om deze klep tijdens een TEE hardnekkig optimaal en volledig in beeld te brengen. De mid-oesofageale bicavale coupe, maar meer nog de laag-oesofagale coupe en transgastrische beeldvorming met zowel 2D-, X-plane als 3D-visualisatie zowel in B/W als in kleurendoppler-mode zijn cruciaal.

Er moet nog een lange weg afgelegd worden waarbij we bij elk type TR het effect van de verschillende 'hedendaagse' therapeutische mogelijkheden moeten evalueren in multicentrische prospectieve en liefst gerandomiseerde studies, om na te gaan of de percutane therapieën inderdaad kunnen leiden tot een beter resultaat. Uiteraard zijn parameters zoals levenskwaliteit die thans beschikbaar worden vanuit de percutane interventietrials interessant, maar de echte doorbraak van deze nieuwe technieken zal enkel plaatsvinden wanneer ook harde eindpunten en dus mortaliteit en rehospitalisaties gunstig beïnvloed worden door de interventies en hierdoor ook een gunstig kosten-efficiëntieplaatje kan worden voorgelegd.

Graag sluit ik af met mijn optimistische nieuwjaarswensen voor 2021: Ik wens in het bijzonder alle mensen die werken in de zorg een zalig gevoel van veiligheid bij het uitvoeren van hun dagelijkse activiteit en dat we als cardiologen opnieuw normale, goede cardiologische zorgen kunnen aanbieden aan onze patiënten. Ik bedank heel graag iedereen die in de frontlinie keihard heeft gewerkt om de pandemie in bedwang te houden, en in het bijzonder het verplegend personeel.

Ik wens de Belgische cardioloog een wijze minister Vandenbroucke die verstandig zal investeren in nieuwe ontwikkelingen in cardiologie zoals percutane klepinterventies zodat ons land niet verder afglijdt naar een ontwikkelingsland wanneer het gaat om de zorg voor patiënten met een hartklepprobleem. We denken met heimwee terug aan de periode waar we in België het verschil konden maken in de ontwikkeling van nieuwe technieken voor de behandeling van coronairlijden en hierdoor nu nog steeds in dit domein ons mannetje kunnen staan. We hebben een enorme achterstand opgelopen tegenover andere Europese landen in dit domein van behandeling van hartkleplijden. Laten we in een positieve spirit minister Vandenbroucke overtuigen om te investeren in structureel hartlijden. Indien België wereldwijd iets wenst te betekenen in de ontwikkeling van deze technieken enerzijds, maar anderzijds ook indien we wensen dat onze interventiecardiologen deze percutane kleppen ook state-of-the-art bij onze patiënten kunnen inplanteren, kan een wijs minister enkel ingaan op deze vraag. Als de pandemie ons iets positiefs heeft geleerd, is dat enkel onderzoek en ontwikkeling het hoofd kan bieden aan belangrijke gezondheidsproblemen. Het is onze taak om de minister te overtuigen dat hartziekten zoals hartkleplijden een vergelijkbare impact hebben op de overleving van de Belg als oncologische aandoeningen. Cardiologie is al lang geen aandachtstrekker meer voor de publieke opinie, noch voor de overheid, welke helaas vaak gepaard gaan. Deze mediatrein hebben we al lang aan ons laten voorbijgaan en we zijn grandioos in snelheid genomen door de oncologie. Dit moet veranderen en is een enorme uitdaging voor ieder van ons, en meer in het bijzonder voor cardiologen actief in de universiteiten, het BSC en de BCL, de syndicaten … We hebben een gemeenschappelijk doel: cardiologie in de schijnwerper zetten. Minister Vandenbroucke: hart- en vaatziekten blijven doodsoorzaak nummer één in België en we zijn wereldwijd al lang niet meer de koplopers in de ontwikkeling en state-ofthe- art behandeling van hartziekten. Om het met de woorden van een expert in dit domein, Francesco Maisano, te zeggen: 'Let the innovator explore the new pathways, let the out-of-the-box thinking inspire our field, while rigorously controlling outcomes to preserve patient safety and guide future indications'. Geef de Belgische cardioloog opnieuw de kans om innovator, explorer en out-of-the-box thinker te zijn.

U zal het me niet kwalijk nemen een meer persoonlijk verlangen toe te voegen, maar ik wens ook dat we dit jaar in Aalst erin slagen om naar één ziekenhuisstructuur te evolueren. De cardiologen van beide ziekenhuizen, net zoals alle andere artsen van beide ziekenhuizen, zijn hier al lang van overtuigd en we zijn klaar om hier met volle goesting voor te gaan. Wat ook de tussenvorm mag zijn, fusie van beide ziekenhuizen is een must.

Tot slot wens ik u, lezer, een gezond 2021, met veel plezier, veel genot en veel warmte. Met heel veel sociale contacten van zodra het kan, veilig en volgens de instructies van een wijze overheid.

Referenties

1. Prihadi, E.A. et al. Morphologic types of Tricuspid regurgitation. Characteristics and prognostic implications. J Am Coll Cardiol Img, 2019, 12 (3), 491-499.
2. Höke, U. et al. Significant lead-induced tricuspid regurgitation is associated with poor prognosis at long-term follow-up. Heart, 2014, 100 (12), 960-968.
3. Santoro, C. et al. Mid-term outcome of severe tricuspid regurgitation: are there any differences according to mechanism and severity. Eur Heart Cardiovasc Imaging, 2019, 20 (9), 1035-1042.
4. Nath, J. et al. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol, 2004, 43 (3), 405-409.
5. Messika-Zeitoun, D. Medical and surgical outcome of tricuspid regurgitation caused by flail leaflets. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128 (2), 296-302.
6. Hung, J. et al. Usefulness of echocardiographic determined tricuspid regurgitation in predicting event-free survival in severe heart failure secondary to idiopathic-dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1998, 82 (10), 1301-1303.
7. McCarthy, F.H. Association of tricuspid regurgitation with transcatheter aortic valve replacement outcomes: a report from The Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Ann Thorac Surg, 2008, 105 (4), 1121-1128.
8. Ruel, M. et al. Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128 (2), 278-283.
9. Ohno, Y. et al. Association of tricuspid regurgitation with clinical and echocardiographic outcomes after percutaneous mitral valve repair with the MitraClip System: 30-day and 12-month follow-up from the GRASP Registry. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2014, 15 (11), 1246-1255.
10. Topilsky, Y. et al. Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol Img, 2014, 7 (12), 1185-1194.
11. LaPar D.J. et al. Development of a prediction model and clinical risk score for isolated tricuspid valve surgery. Ann Thorac Surg, 2018, 106 (1), 129-136.
12. Baumgartner, H. et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2017, 38 (36), 2739-2791.
13. Nickenig G, et al. Transcatheter edgeto- edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet, 2019, 394 (10213), 2002-2011.