BSC-sessieverslag - sessie 9

Deze online sessie werd voorgezeten door Patrizio Lancellotti (cardiologie, CHU Luik) en Thomas Vanassche (cardiologie, UZ Leuven).

What to do in case of atrial fibrillation?

Peter Rossing

Peter Rossing van de Researchafdeling van het Steno Diabetes Center in Kopenhagen legde uit dat diabetes, chronische nierinsufficiëntie en atriale fibrillatie (AF) alle drie op zichzelf al het risico op een cerebrovasculaire aandoening (CVA en TIA) verhogen, maar daarenboven ook vaak samen voorkomen. Ongeveer 15 % van de diabetici heeft AF en bij 30 % van de AF-patiënten vindt men diabetes. Diabetes verslecht nierinsufficiëntie, enzovoort.

Diabetes heeft een grote impact op de cardiovasculaire (CV) gezondheid. 80 % van de diabetici sterft aan een cardiovasculaire complicatie. Naast duidelijke macroangiopathie (hersenen, hart, perifere bloedvaten) komt microangiopathie met retinopathie, nefroangiopathie en neuroangiopathie voor, ongeveer elk voor 30 %. De nierfunctie verslechtert en beenamputaties zijn niet ongewoon.

AF is hier natuurlijk zeer belangrijk. Het is niet voor niets dat diabetes een punt geeft in de CHA₂DS₂-VASc-score: het risico op CVA/TIA verhoogt 2 tot 4 maal.

Spelen de directe anticoagulantia hier een rol? NOAC's zijn even effectief bij diabetici als niet-diabetici en er zijn niet meer complicaties. Men is vaak beducht op het gevaar van bloedingen. In de ROCKET AF-trial, waarbij de gemiddelde CHA₂DS₂-VASc-score van de diabetische patiënten 3,7 was, bleek de vasculaire sterfte in deze groep significant lager dan met warfarine. Er was een tendens naar minder intracraniële bloedingen. Verder toonden de eerste drie NOAC-studies een bescherming tegen CV-oversterfte bij diabetici, met een gedaald risico op CVA/TIA. Bij nierinsufficiëntie geven de NOAC's minder daling van de creatinineklaring dan warfarine (ORBIT-AF-studie), en minder progressie naar stadium 5 van nierfalen, of naar dialyse (althans dabigatran en rivaroxaban).

Ook is er een reductie van beenamputaties in observationeel onderzoek met rivaroxaban.

What to do in case of coronary artery disease?

Karl Dujardin

Karl Dujardin (cardiologie, AZ Delta, Roeselare) besprak recente data aan de arteriële kant van het vasculaire systeem: de coronairen, met het accent op AF en nierinsufficiëntie bij deze patiënten. Preventie van chronische coronaire aandoeningen steunt klassiek op hygiënische (lifestyle), medische en farmacologische pijlers. De fundamenten van de laatste pijler zijn traditioneel acetylsalicylzuur (ASA), clopidogrel en ticagrelor. Trombine-inhibitie heeft een potentiële toegevoegde waarde aan plaatjesinhibitie.

Anticoagulantia lieten hier initieel geen goede resultaten zien. Warfarine beschermde bij ASA, maar ten koste van belangrijke bloedingen. De eerste studies met NOAC's waren negatief (ESTEEM, REDEEM, APPRAISE-2). Een kentering kwam met ATLAS, waarbij rivaroxaban na een acuut coronair syndroom geassocieerd was met minder trombotische incidenten, rehospitalisatie en overlijden (8,9 vs. 10,7 %), maar ten koste van meer bloedingen, waardoor het finaal toch niet werd aanbevolen voor patiënten die dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) krijgen.

De COMPASS-studie (patiënten met stabiel coronair of perifeer vaatlijden) toonde een voordeel aan met minder cardiale en cerebrale events wanneer men niet op ASA alleen vertrouwde. Rivaroxaban (2,5 mg BID) en ASA samen verlaagden het risico voor een ischemisch CVA/ TIA, en het gecombineerde eindpunt met 24 %, zonder een exces van fatale of intracraniële bloeding, zodat een netto klinisch voordeel aanwezig was. Het dient vermeld te worden dat patiënten met een indicatie voor DAPT waren uitgesloten.

Wanneer de resultaten bij patiënten met en zonder nierinsufficiëntie (definitie GFR < 60 ml/min) werden vergeleken bleek dat het effect en de bijwerkingen niet werden beïnvloed door nierinsufficiëntie.¹ Ook bij diabetici blijft het effect behouden. Bij diabetes was de absolute reductie in sterfte driemaal groter.² Ook hier waren er evenveel bloedingen. Uiteindelijk ziet men dat bij een toenemend aantal risicofactoren de absolute winst het hoogst is voor majeure bijwerkingen en mortaliteit.

Zo komt men uiteindelijk tot een concept waarbij een patiënt in een groep terechtkomt met een verhoogd risico gedurende één jaar (na PCI), met DAPT. Of hij heeft een verhoogd risico voor bloeding, waardoor hij al na drie maanden in een monotherapie met 'SAPT' (S voor single) terechtkomt, of er is een hoger trombotisch risico, wat een indicatie vormt voor ASA met lage dosis rivaroxaban.

Anti-trombotische therapie van lange duur kan dus nuttig zijn. Patiënten met veel risicofactoren (diabetes, nierinsufficiëntie, hartfalen en polyvasculaire pathologie) hebben het meeste klinische voordeel, en een reductie in sterfte. Het totale voordeel wordt beïnvloed door het optreden van bloedingen. Een geïndividualiseerde aanpak, met het bekijken van het residueel risico lijkt zinvol omdat er ook nieuwe preventiestrategieën opkomen.

What to do in case of pulmonary embolism?

Cédric Hermans

De laatste spreker, Cédric Hermans (hematologie, UCL St-Luc, Brussel) beschreef wat te doen bij een longembool (PE), vaak ten gevolge van diepe veneuze trombose (DVT). Wereldwijd zijn er meer dan drie miljoen overlijdens per jaar ten gevolge van deze veneuze aandoening.³

Op zich is diabetes hier geen risico factor, maar de comorbiditeit van diabetes vormt wel een risico, met name obesitas, chronische infecties en heelkunde. De comorbiditeit van diabetes (nierinsufficientie, behandeling, obesitas) kan wel een impact hebben op de modaliteiten en de werkzaamheid van de therapie.

Klassieke cardiovasculaire risicofactoren vormen op zich eigenlijk geen risico voor PE of DVT. De risicofactoren voor longembolen kunnen 'extern' zijn (een trauma, katheterisatie, chirurgie, een acute ziekte) of 'intern', met een bestaande predispositie (trombofilie, chronisch hartfalen, varices, nierinsufficiëntie…). Daarnaast zijn er transiënte factoren als kanker en chronische inflammatie, die echter ook continu kunnen worden. Vindt men niets, dan gaat het om een idiopathische vorm. Dit alles bepaalt mee de duur van de therapie.

Cédric Hermans ging eerst in op de klassieke behande ling met laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) en vitamine K-antagonist (VKA) voor drie maanden of een langere periode. Dit schema is nu veel eenvoudiger te vervangen door een NOAC. Apixaban en rivaroxaban zijn voor het hele (ook het vroege) traject bestudeerd. Voor rivaroxaban geeft men in de initiële periode 2x15 mg per dag, gevolgd door zes maanden 20 mg.

Wat voor fragiele patiënten? Dit werd bestudeerd in de EINSTEIN-studie met rivaroxaban. Uit de EINSTEIN-studie en gegevens uit de 'echte wereld' blijkt dat de aanpak met rivaroxaban beter is dan die met LMWH/VKA zowel voor fragiele, kanker-, nier- en jonge patiënten. Voor fragiele patiënten (> 75 jaar, laag gewicht) werd slechts bij 1,3 % een ernstige bloeding geobserveerd, terwijl de klassieke aanpak 4,5 % majeure bloedingen liet zien.

Hoe lang en hoe intensief moet een patiënt behandeld worden? Hier spelen een aantal uitlokkende en voorbestemmende factoren een rol. Bij sommige personen is het nodig een lange duur te voorzien, zelfs levenslang in bepaalde gevallen. EINSTEIN CHOICE vergeleek rivaroxaban met 100 mg ASA bij de preventie van late recidieven - zowel 10 als 20 mg/dag waren meer effectief. Dit ging niet gepaard met een verhoogd bloedingsrisico. Laaggedoseerde NOAC's (bv. 10 mg rivaroxaban) is de therapie van eerste keuze na PE voor langdurige therapie, ook bij fragiele patiënten.

Discussie

In de discussie werd nog ingegaan op de dosering voor langere duur. Regelmatige controle blijft nodig. Soms is een hogere dosis nodig (ernstige trombofilie, …). D-dimeren zouden nuttig kunnen zijn bij de evaluatie.

Voor de coronaire pathologie is een geïndividualiseerde aanpak nodig. Het concept van residueel risico lijkt zeer interessant, waarbij ook factoren als inflammatie, triglyceriden en diabetes een rol spelen.

Referenties

1. Fox, K.A.A., Eikelboom, J.W., Shestakovska, O., Connolly, S.J., Metsarinne, K.P., Yusuf, S. Rivaroxaban Plus Aspirin in Patients With Vascular Disease and Renal Dysfunction: From the COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol, 2019, 73 (18), 2243-2250.
2. Bhatt, D.L., Eikelboom, J.W., Connolly, S.J., Steg, P.G., Anand, S.S., Verma, S. et al. COMPASS Steering Committee and Investigators. Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease: Insights From the COMPASS Trial. Circulation, 2020, 141 (23), 1841-1854.
3. Goldhaber, S.Z., Bounameaux, H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. The Lancet, 2012, 379 (9828), 1835-1846.