BSC-congresverslag - sessie 14

Op donderdag 6 februari 2025 vond tijdens het jaarlijkse BSC-congres de BIWAC-sessie plaats, gemodereerd door Tim Balthazar (UZ Brussel) en Antoine Herpain (UMC Sint-Pieter). Tijdens deze sessie werd de focus gelegd op de diagnostiek en risicostratificatie van longembolie, een praktische aanpak van acute longembolie en een evaluatie van nieuwe interventionele behandelingen.

Apixaban in patients with HeartMate 3 support: plasma sampling & early outcomes

Charlotte Van Edom - UZ Leuven

De sessie werd geopend met de presentatie van het beste abstract door Charlotte Van Edom, die het gebruik van apixaban, een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC), onderzocht bij patiënten met een HeartMate 3 (HM3) linkerventrikelondersteuningsapparaat (LVAD).¹ De studie omvatte 34 patiënten die apixaban kregen als primaire of secundaire antistollingsbehandeling. Tijdens 3191 patiëntdagen follow-up traden geen trombotische complicaties op; lichte bloedingen (bv. neusbloedingen) kwamen vooral voor bij combinatie met aspirine. Volwassenen die overstapten van vitamine K-antagonisten (VKA) naar apixaban rapporteerden minder complicaties, wat wijst op een gunstig veiligheidsprofiel.

Apixaban lijkt een veelbelovende optie voor LVAD-patiënten dankzij de stabiele anticoagulatie en het lage bloedingsrisico, maar verdere studies zijn nodig om optimale dosering, controlestrategieën en de rol van aanvullende antiplaatjestherapie te bepalen.

Diagnosis and risk stratification of pulmonary embolism

Amina Khaldi - Erasmusziekenhuis, Brussel

Amina Khaldi besprak de diagnose en risicostratificatie van longembolie (PE), de derde meest voorkomende vasculaire aandoening verantwoordelijk voor ongeveer 370 000 sterfgevallen per jaar in de VS en Europa.^2-4 Rechterventrikelfalen is de voornaamste doodsoorzaak bij ernstige gevallen.⁴ Door de frequentie en impact van PE is een snelle diagnose en risicostratificatie cruciaal voor een gerichte behandeling.

De klinische presentatie varieert sterk, met symptomen zoals dyspneu, pijn op de borst, syncope en minder frequent hemoptoë. Ernstige gevallen kunnen leiden tot hemodynamische instabiliteit en overlijden. Aanvullende kenmerken zijn hypoxemie, hypocapnie en typische ecg-afwijkingen, zoals omkering van T-toppen in V1-V4, een QR-patroon in V1, het S1Q3T3-patroon, rechterbundeltakblok, sinus-tachycardie en voorkamerfibrillatie.

Amina Khaldi besprak verder het diagnostische algoritme voor PE.⁴ Bij hemodynamisch stabiele patiënten wordt eerst de klinische waarschijnlijkheid beoordeeld met een scoresysteem zoals de Geneva- of Wells-score. Bij een lage of intermediaire score volgt een D-dimeertest, waarbij een negatieve uitslag PE uitsluit en een positieve leidt tot CT-pulmonale angiografie (CTPA). Bij een hoge waarschijnlijkheid wordt meteen een CTPA uitgevoerd.

Bij hemodynamisch instabiele patiënten wordt eerst een transthoracale echocardiografie (TTE) uitgevoerd. Als rechterventrikel (RV)-disfunctie aanwezig is, wordt een CTPA uitgevoerd om de diagnose te bevestigen. Indien een CTPA niet direct beschikbaar is, wordt onmiddellijk met de behandeling gestart (figuur 1).

Amina Khaldi benadrukte tijdens haar presentatie het belang van vroegtijdige TTE bij hemodynamisch instabiele patiënten. Verschillende echocardiografische bevindingen kunnen wijzen op een RV-overbelasting of -disfunctie. De belangrijkste punten zijn weergegeven in figuur 2.

De spreker benadrukt het cruciale belang van risicostratificatie bij het bepalen van de prognose en behandeling. Patiënten worden ingedeeld in hoog, intermediair- hoog, intermediair-laag en laag risico.

Hoogrisico-PE, gekenmerkt door hemodynamische instabiliteit, klinische parameters die wijzen op een verhoogd risico (PESI-klasse III-V of sPESI ≥ 1), RV-disfunctie en verhoogde troponinewaarden, heeft een mortaliteit boven 15 %.^5,6 Intermediair-hoog risico omvat hemodynamische stabiele patiënten, maar wel met klinische parameters die wijzen op een verhoogd risico (PESI-klasse III-V of sPESI ≥ 1), in combinatie met zowel RV-disfunctie als verhoogde troponinewaarden. In deze groep ligt de sterfte tussen 5-10 %.^7,8

Intermediair-laag risico betekent dat er geen hemodynamische instabiliteit is, maar dat er wel klinische tekenen van PE aanwezig zijn, met mogelijk één positieve marker (RV-disfunctie of verhoogde troponinewaarden) of zelfs geen van beide. Bij patiënten met een laag risico zijn er geen tekenen van hemodynamische instabiliteit, wijzen de klinische parameters op een laag risico, en zijn er geen aanwijzingen voor RV-disfunctie of verhoogde troponinewaarden, waardoor het sterfterisico laag blijft.

Current state of the art of anticoagulation

Christophe Vandenbriele - OLV Aalst

Christophe Vandenbriele nam de derde presentatie voor zijn rekening. Hij besprak de behandelingsstrategieën voor PE, waaronder fibrinolytische therapie en anticoagulantia. Fibrinolytische therapie omvat fibrinespecifieke middelen zoals alteplase (tPA), reteplase en tenecteplase, en niet-fibrine-specifieke middelen zoals urokinase. Anticoagulantia omvatten ongefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewichtheparine (LMWH), directe trombine-inhibitoren zoals bivalirudine, argatroban, en fondaparinux. In de chronische fase van de behandeling worden orale anticoagulantia zoals DOAC's en warfarine gebruikt. Antiplatelet-therapie wordt niet aanbevolen.

Bij hoogrisico-PE, gekenmerkt door hemodynamische instabiliteit, wordt trombolyse met tPA (10 + 90 mg IV over 2 uur) aanbevolen, gevolgd door UFH of LMWH. Laagrisicopatiënten krijgen DOAC's. Intermediair-hoogrisicopatiënten starten met UFH gedurende 24-48 uur, terwijl intermediair-laagrisicopatiënten doorgaans met LMWH worden behandeld.

De PEITHO-studie toonde aan dat fibrinolyse hemodynamische decompensatie kan voorkomen, maar dit ging gepaard met een aanzienlijk verhoogd risico op grote bloedingen en beroertes.⁹ De PEITHO-3-studie wordt genoemd als mogelijke toekomstige richtlijn voor lage-dosering tPA, wat kan helpen om het bloedingsrisico te beperken.¹⁰ Daarnaast bleek uit de PEITHO-2-strategie dat een vroege switch naar DOAC's na 72 uur heparinetherapie veilig en effectief is. Dit biedt een alternatief voor langdurige parenterale anticoagulantia.¹¹ Bij patiënten waarbij UFH of tPA niet effectief is of gecontra-indiceerd, kan kathetergeleide trombectomie een mogelijke interventie zijn.

New interventional treatments, evidence based?

Corstiaan den Uil - Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Nederland

Tot slot gaf Corstiaan den Uil zijn presentatie waarin hij de nieuwste interventionele technieken bij de behandeling van cardiovasculaire aandoeningen besprak. Een belangrijke focus lag op kathetergeleide trombectomieën bij PE. Bij de behandeling van intermediair-hoog- en hoogrisico-PE spelen kathetergeleide trombectomieën een belangrijke rol als alternatieve strategie voor patiënten die een absolute contra-indicatie hebben voor systemische trombolyse of bij wie deze niet effectief is.

Hij presenteerde resultaten van de FLAME- trial, waarin werd aangetoond dat met mechanische trombectomie met het FlowTriever-systeem er een lager percentage ongunstige klinische uitkomsten werden waargenomen in vergelijking met historische gegevens. Dit verschil werd voornamelijk gedreven door een lage totale sterfte van slechts 1,9 %. Zo ondersteunen de resultaten van FLAME het idee dat mechanische trombectomie met FlowTriever kan worden opgenomen in gestandaardiseerde zorgpaden voor hoogrisico-PE als een effectief en potentieel veiliger alternatief voor systemische trombolyse.

Conclusie

De sessie bood een diepgaand overzicht van de huidige inzichten en innovaties in de behandeling van PE. De diagnostiek en risicostratificatie blijven cruciaal voor een snelle en gerichte aanpak, waarbij TTE en CTPA een sleutelrol spelen.

Behandelstrategieën variëren afhankelijk van het risicoprofiel: hoogrisicopatiënten vereisen trombolyse, terwijl laagrisicopatiënten veilig met DOAC's kunnen worden behandeld. Bij intermediair risico wordt een onderscheid gemaakt tussen initiële therapie met UFH of LMWH.

Daarnaast werden nieuwe behandelingsopties besproken, waaronder lage-dosering-tPA en vroege overgang naar DOAC's, wat de balans tussen effectiviteit en bloedingsrisico kan verbeteren. Mechanische trombectomie wordt steeds vaker gezien als een veilige en effectieve interventie, vooral bij patiënten die niet in aanmerking komen voor trombolyse.

Referenties

1. Van Edom, C.J., Cools, B., Droogné, W., Jacobs, S., Van Puyvelde, J., Vlasselaers, D. et al. Apixaban plasma levels in patients with HeartMate 3 support. J Heart Lung Transplant, 2024.
2. Raskob, G.E., Angchaisuksiri, P., Blanco, A.N., Buller, H., Gallus, A., Hunt, B.J. et al. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2014, 34 (11), 2363-2371.
3. Cohen, A.T., Agnelli, G., Anderson, F.A., Arcelus, J.I., Bergqvist, D., Brecht, J.G. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost, 2007, 98 (4), 756-764.
4. Konstantinides, S.V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G.J., Harjola, V.P. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2020, 41 (4), 543-603.
5. Kaptein, F.H.J., Kroft, L.J.M., Hammerschlag, G., Ninaber, M.K., Bauer, M.P., Huisman, M.V. et al. Pulmonary infarction in acute pulmonary embolism. Thromb Res, 2021, 202, 162-169.
6. Goldhaber, S.Z., Visani, L., De Rosa, M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet, 1999, 353 (9162), 1386-1389.
7. Klok, F.A., Ageno, W., Barco, S., Binder, H., Brenner, B., Duerschmied, D. et al. Dabigatran after short heparin anticoagulation for acute intermediate-risk pulmonary embolism: rationale and design of the single-arm PEITHO-2 study. Thromb Haemost, 2017, 117 (12), 2425-2434.
8. Lankeit, M., Jiménez, D., Kostrubiec, M., Dellas, C., Hasenfuss, G., Pruszczyk, P. et al. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified Pulmonary Embolism Severity Index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study. Circulation, 2011, 124 (24), 2716-2724.
9. Meyer, G., Vicaut, E., Danays, T., Agnelli, G., Becattini, C., Beyer-Westendorf, J. et al. Fibrinolysis for patients with intermediaterisk pulmonary embolism. N Engl J Med, 2014, 370 (15), 1402-1411.
10. Sanchez, O., Charles-Nelson, A., Ageno, W., Barco, S., Binder, H., Chatellier, G. Reduceddose intravenous thrombolysis for acute intermediate-high-risk pulmonary embolism: rationale and design of the pulmonary embolism international THrOmbolysis (PEITHO)-3 trial. Thromb Haemost, 2022, 122 (05), 857-866.
11. Klok, F.A., Toenges, G., Mavromanoli, A.C., Barco, S., Ageno, W., Bouvaist, H. Early switch to oral anticoagulation in patients with acute intermediate-risk pulmonary embolism (PEITHO-2): a multinational, multicentre, single-arm, phase 4 trial. Lancet Haematol, 2021, 8 (9), e627-e636.
12. Silver, M.J., Gibson, C.M., Giri, J., Khandhar, S., Jaber, W., Toma, C. Outcomes in high-risk pulmonary embolism patients undergoing FlowTriever mechanical thrombectomy or other contemporary therapies: results from the FLAME study. Circ Cardiovasc Interv, 2023, 16 (10), e013406.