Congresverslag - ESC Preventive Cardiology

Tijdens het jaarlijkse congres ESC Preventive Cardiology vond op 3 april de case-based sessie 'Addressing non-traditional cardiovascular risk factors' plaats. De sessie werd gemodereerd door Žaneta Petrulionienė (Vilnius University, Litouwen) en Fausto José Pinto (Santa Maria Hospital - CHULN, Lissabon, Portugal). Aan de hand van vier patiëntencasuïstieken werd ingezoomd op risicofactoren die in de klassieke cardiovasculaire (CV) risicoberekening vaak onderbelicht blijven: zwangerschapscomplicaties, auto-immuunziekten, obstructieve slaapapneu en antiretrovirale therapie (ART).

Casus 1: Een patiënt met zwangerschapscomplicaties

Martha Gulati - Cedars-Sinai Smidt Heart Institute, Los Angeles, VS

Martha Gulati presenteerde een casus waarin het gebrek aan opvolging na zwangerschapsgerelateerde hypertensie leidde tot een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) op middelbare leeftijd. De casus betrof een 37-jarige vrouw die zich op 37 weken zwangerschap aanbood met hypertensie en proteïnurie. Tijdens haar eerste zwangerschap twee jaar eerder had ze pre-eclampsie doorgemaakt, zonder verdere medische opvolging postpartum. Tijdens deze tweede zwangerschap werd bij routinecontrole hypertensie vastgesteld. Behoudens milde hoofdpijn had ze verder geen klachten. Verder werd lichte proteïnurie vastgesteld. Behandeling werd gestart met acetylsalicylzuur en IV hydralazine, waarna besloten werd tot bevalling. Binnen 24 uur postpartum normaliseerde de bloeddruk. Bij ontslag werd geen medicatie opgestart en verdere follow-up bleef uit.

Zeven jaar later presenteerde de patiënte zich op spoed met ernstige hoofdpijn en verwarde spraak. De bloeddruk bedroeg 159/92 mmHg. Een CT-scan bevestigde een ischemisch CVA. Volgens Martha Gulati had dit potentieel vermeden kunnen worden met correcte opvolging.

Zwangerschap als 'natuurlijke stresstest'

De centrale boodschap luidde: zwangerschap is een natuurlijke CV stresstest. Complicaties tijdens de zwangerschap kunnen worden beschouwd als vroege waarschuwingssignalen voor latere CV aandoeningen. Deze zogenaamde adverse pregnancy outcomes (APOs) komen voor bij 10-20 % van de zwangerschappen en bieden een unieke kans om vrouwen te identificeren die baat hebben bij primaire preventie van atherosclerotische CV aandoeningen (ASCVD).¹

Studies zoals de Northern Finland Birth Cohort en de Britse CALIBER-studie benadrukten dat vrouwen met hypertensieve zwangerschapscomplicaties een verhoogd risico lopen op CVA, ASCVD, hartfalen, atriumfibrilleren en CV sterfte.^2,3

De nood aan een 'vierde trimester'

De spreekster pleitte dan ook voor een gestructureerde postpartumopvolging, ofwel een zogenaamd 'vierde trimester' (0-12 weken postpartum). In deze periode zou systematisch moeten worden geëvalueerd (assess), begeleid (counsel), en behandeld (treat). Dit biedt een unieke kans om CV risicofactoren tijdig op te sporen en aan te pakken, zeker bij vrouwen met een verhoogd risico na een gecompliceerde zwangerschap. Denk aan het screenen op hypertensie, diabetes, of dyslipidemie, maar ook aan begeleiding rond stress, slaap, en anticonceptie. Omdat veel vrouwen deze zorg momenteel missen, moet deze fase proactief en inclusief worden aangepakt.¹

Een belangrijk aandachtspunt is educatie: vrouwen moeten begrijpen dat een normalisatie van de bloeddruk postpartum niet betekent dat hun CV risico verdwenen is. Gulati riep op tot proactieve nazorg en pleitte voor duidelijke taakverdeling binnen zorgsystemen, zodat geen enkele vrouw uit de opvolging glipt.

Casus 2: Een patiënt met een auto-immuunziekte

Anne Grete Semb - Diakonhjemmet Hospital, Oslo, Noorwegen

Anne Grete Semb nam in haar presentatie het CV risico bij patiënten met auto-immuunziekten onder de loep, met bijzondere aandacht voor reumatoïde artritis (RA). Ze illustreerde haar boodschap aan de hand van een klinische casus van een 52-jarige vrouw met RA en klassieke CV risicofactoren (diabetes, hypertensie, obesitas, rookgedrag). Ze had een relatief lage LDL van 2,2 mmol/l en een verhoogd CRP van 10. Volgens haar is een relatief lage LDL en verhoogde CRP een typische combinatie bij RA, en het toont aan dat een laag lipidenprofiel zeker niet altijd geruststellend is.

Ze verwees hierbij naar de zogenaamde lipidenparadox, waarbij lage cholesterolwaarden bij RA-patiënten paradoxaal gepaard gaan met een verhoogd CV risico. Myasoedova et al. toonden eerder aan dat lage LDL-waarden bij RA geassocieerd waren met een hoger risico op myocardinfarct (AMI) en hartfalen. Inflammatie bleek bovendien een sterke onafhankelijke voorspeller van CV uitkomsten.⁴

Data uit een grootschalige Noorse registratiestudie bevestigen dit verhoogde risico: patiënten met RA hadden een 41 % hogere cardiovasculaire sterfte dan de algemene populatie, ondanks betere antireumatische therapieën.⁵ Dit verhoogde risico bij RA wordt veroorzaakt door een combinatie van traditionele factoren (zoals leeftijd, roken, hypertensie) en niet-traditionele risicofactoren, waaronder systemische inflammatie, ziekteactiviteit en totale ziektelast. Klassieke risicocalculators zoals SCORE schatten het risico daarom vaak foutief laag in.

Volgens de aanbevelingen van de European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) moet bij RA-patiënten een vermenigvuldigingsfactor van 1,5 worden toegepast op het berekende risico.⁶ De spreekster benadrukte echter dat beeldvorming vaak een grotere impact heeft op risicoreclassificatie: tot 60 % van de patiënten met een laag of matig risico blijkt atherosclerotische plaques te hebben, wat intensieve lipidenverlaging vereist. De ESC-richtlijn erkent significante plaques op carotis-echo als criterium voor zeer hoog risico.⁷

Anne Grete Semb sloot af met een duidelijke boodschap: CV risicobeoordeling bij RA vereist een andere benadering dan bij de algemene populatie. Inflammatie vertekent het klassieke risicoprofiel en beeldvorming is essentieel om verborgen risico's aan het licht te brengen. Multidisciplinaire samenwerking tussen reumatologen, huisartsen en CV zorgverleners is cruciaal om deze patiënten adequaat te beschermen.

Casus 3: Een patiënt met obstructieve slaapapneu

Sofie Brouwers - AZORG Aalst

De derde spreker presenteerde een casus van een 67-jarige vrouw die op consultatie kwam wegens inspanningsgebonden angor die de laatste week ook in rust voorkwam. Ze was gekend met arteriële hypertensie en dyslipidemie. Het verdere cardiale risicofactorprofiel was negatief. Eerder uitgevoerd bloedonderzoek, inclusief nierfunctie, elektrolyten, glycemie en lipidenprofiel toonde geen afwijkingen. Het klinische onderzoek was eveneens normaal. Op het ecg werd een sinusaal ritme gezien met anteroseptale ST-afwijkingen. Echocardiografie toonde een licht verminderde linkerventrikelejectiefractie (45-50 %) met apicale akinesie. Bij coronaire angiografie bleek de LAD volledig occlus en was er een 50 % stenose in de LCx. Er werd een percutane coronaire interventie (PCI) uitgevoerd met plaatsing van een drug-eluting stent.

Na de ingreep startte ze met cardiale revalidatie en meldde geen angor meer, maar wel ernstige en aanhoudende slaapproblemen. Door de klachten en een vermoeden van obstructieveslaapapneu- syndroom (OSAS) werd ze verwezen naar een psycholoog en werd een polysomnografie gepland. Deze bevestigde ernstige obstructieve slaapapneu met een apneu-hypopneu index van 78/u. Na opstart van nCPAP daalde deze tot 3,4/u, met duidelijke verbetering van de slaapkwaliteit, stresshantering en fysieke capaciteit.

Vier maanden later presenteerde ze zich opnieuw met inspanningsgebonden angina. Onderzoek toonde een nieuwe significante stenose in de rechter coronairarterie, waarvoor een tweede PCI werd uitgevoerd.

Deze casus werd aangegrepen om het belang van slaap in CV preventie te benadrukken. De spreekster benadrukt hoe fundamenteel slaap is, niet enkel voor cognitieve en mentale gezondheid, maar ook voor CV, metabole en immunologische gezondheid. Zowel te weinig slaap als te veel slaap evenals slechte slaapkwaliteit verhogen het CV risico. In de nieuwste lijst van 'Life's Essential 8' voor CV preventie is slaap inmiddels expliciet opgenomen als risicofactor.⁸

In het bijzonder leidt OSAS tot een cascade van biologische mechanismen zoals sympathische activatie, endotheliale disfunctie, hypercoagulabiliteit, inflammatie, oxidatieve stress en metabole dysregulatie. Dit verhoogt het risico op hypertensie, hartfalen, CVA, ritmestoornissen, AMI en plotse dood.⁹

Casus 4: Een patiënt met antiretrovirale therapie

Vincenzo Spagnuolo - IRCCS San Raffaele Scientific Institute, Milaan, Italië

Vincenzo Spagnuolo besprak het CV risico bij mensen met humaan immunodeficiëntievirus (HIV).¹⁰ Patiënten met HIV lopen immers tweemaal zoveel risico op CV aandoeningen vergeleken met de algemene bevolking.¹¹ Aan de hand van een klinische casus werd dit thema verder uitgediept. Het ging om een 29-jarige man met een HIV-infectie die stabiliteit bereikt heeft na jaren gebrekkige therapietrouw. Hoewel zijn HIV goed onder controle is toont het metabool profiel diverse afwijkingen: verhoogd LDL (149 mg/dl), hoog triglyceridengehalte (263 mg/dl) en verhoogde bloeddruk.

De spreker gaf aan dat hij op een beperking botste tijdens de risicoberekening met HeartScore: de tool laat geen inschatting toe voor personen jonger dan 40 jaar. Nochtans kwam het risicoprofiel van deze patiënt - ondanks zijn jonge leeftijd - overeen met dat van een 49-jarige. Volgens de spreker vormt dit een belangrijk aandachtspunt, aangezien jongere patiënten met HIV hierdoor onder de radar kunnen blijven. De interimrichtlijn van de European AIDS Clinical Society (EACS) beveelt aan om het CV risico jaarlijks te evalueren bij mensen met HIV vanaf de leeftijd van 40 jaar, gebruikmakend van de SCORE2- of SCORE2-OP-tool.

Bij een verhoogd risico wordt statinetherapie aanbevolen, ook bij lage of matige SCORE-waarden, wat de noodzaak van klinisch oordeel onderstreept, naast formele risicocalculatie.

Tijdens de discussie werden verschillende opties voor primaire CV preventie voorgesteld: verbeteren van de therapietrouw of verhogen van de dosis rosuvastatine/ ezetimibe, overwegen van PCSK9-remmers, toevoegen van antihypertensiva, of zelfs het aanpassen van de ART. De spreker sloot af met een belangrijke reflectie: bij jongeren met een lange HIV-geschiedenis is het niet alleen de infectie die de uitkomst bepaalt, maar ook het cumulatieve CV risico. Vroege en actieve preventie is daarom essentieel.

Conclusie

De sessie benadrukte het belang van het herkennen van niet-traditionele CV risicofactoren. Via real-life casussen werd duidelijk hoe onderliggende aandoeningen zoals zwangerschap, auto-immuniteit, slaapstoornissen en chronische infecties het CV profiel van patiënten aanzienlijk kunnen wijzigen. Een proactieve en multidisciplinaire benadering is nodig om deze risicofactoren tijdig te detecteren en adequaat te behandelen.

Referenties

1. Davis, M.B., Arendt, K., Bello, N.A., Brown, H., Briller, J., Epps, K. et al. and American College of Cardiology Cardiovascular Disease in Women Committee and the Cardio- Obstetrics Work Group. Team-based care of women with cardiovascular disease from pre-conception through pregnancy and postpartum: JACC focus seminar 1/5. J Am Coll Cardiol, 2021, 77 (14), 1763-1777.
2. Männistö, T., Mendola, P., Vääräsmäki, M., Järvelin, M.R., Hartikainen, A.L., Pouta, A., Suvanto, E. et al. (2013). Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation, 2013, 127 (6), 681-690.
3. Leon, L.J., McCarthy, F.P., Direk, K., Gonzalez-Izquierdo, A., Prieto-Merino, D., Casas, J.P., Chappell, L. Preeclampsia and cardiovascular disease in a large UK pregnancy cohort of linked electronic health records: a CALIBER study. Circulation, 2019, 140 (13), 1050-1060.
4. Myasoedova, E., Crowson, C.S., Kremers, H.M., Roger, V.L., Fitz-Gibbon, P.D., Therneau, T.M., Gabriel, S.E. et al. Lipid paradox in rheumatoid arthritis: the impact of serum lipid measures and systemic inflammation on the risk of cardiovascular disease. Annals of the rheumatic diseases, 2011, 70 (3), 482-487.
5. Kerola, A.M., Kazemi, A., Rollefstad, S., Lillegraven, S., Sexton, J., Wibetoe, G., Semb, A.G. All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology, 2022, 61 (12), 4656-4666.
6. Agca, R., Heslinga, S.C., Rollefstad, S., Heslinga, M., McInnes, I.B., Peters, M.J.L., Nurmohamed, M.T. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update. Ann Rheum Dis, 2017, 76 (1), 17-28.
7. Piepoli, M.F., Hoes, A.W., Agewall, S., Albus, C., Brotons, C., Catapano, A.L. et al. Guidelines: Editor's choice: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016, 37 (29), 2315.
8. Lloyd-Jones, D.M., Allen, N.B., Anderson, C.A., Black, T., Brewer, L.C., Foraker, R.E. et al. Life's essential 8: updating and enhancing the American Heart Association's construct of cardiovascular health: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation, 2022, 146 (5), e18-e43.
9. Sánchez-de-la-Torre, M., Campos-Rodriguez, F., Barbé, F. Obstructive sleep apnoea and cardiovascular disease. Lancet Respir Med, 2013, 1 (1), 61-72.
10. Eyawo, O., Brockman, G., Goldsmith, C.H., Hull, M.W., Lear, S.A., Bennett, M. Risk of myocardial infarction among people living with HIV: an updated systematic review and meta-analysis. BMJ open, 2019, 9 (9), e025874.
11. Ntsekhe, M., Baker, J.V. Cardiovascular disease among persons living with HIV: new insights into pathogenesis and clinical manifestations in a global context. Circulation, 2023, 147 (1), 83-100.