Congresverslag - European Heart Rhythm Association

Op het afgelopen EHRA-congres werd een nieuw consensusdocument over de indicaties voor conductiesysteempacing (CSP) gepresenteerd en gelijktijdig gepubliceerd in Europace.¹ Dit verslag vormt een overzicht van de presentaties, waarbij we de belangrijkste punten uitlichten.

Introductie

Harran Burri - Genève, Zwitserland

Tijdens de introductie werd ingegaan op de bestaande richtlijnen omtrent CSP, en de noodzaak voor het schrijven van een nieuw consensusdocument. In de 2021 pacingrichtlijnen werd namelijk uitsluitend hisbundelpacing (HBP) beschreven, aangezien linkerbundelareapacing (LBBAP) toen nog onvoldoende onderbouwd was door evidentie. In die context kreeg HBP een aanbevelingsgraad IIA bij gefaalde biventriculaire CRT en IIB voor andere bradycardie-indicaties, weliswaar met een sterke aanbeveling tot het gebruik van een back-up pacinglead (IIA).²

Sindsdien is de praktijk echter sterk geëvolueerd, en zijn de oorspronkelijke richtlijnen snel achterhaald gebleken. De Heart Rhythm Society (HRS) publiceerde in 2023 een update waarin CSP als geheel werd opgenomen, inclusief LBBAP. Nochtans werden ook in die richtlijn belangrijke topics, zoals LOT-CRT en HOT-CRT, nog niet besproken.³ Intussen is er opnieuw een aanzienlijke hoeveelheid nieuwe data beschikbaar. Daarnaast is CSP intussen ook officieel opgenomen in het geüpdatete EHRA core curriculum voor elektrofysiologen, zowel wat betreft indicaties als implantatietechnieken.⁴ CSP is daarmee al stevig ingebed in de klinische routinepraktijk.

Deze evoluties vormden de aanleiding voor een nieuw, internationaal consensusdocument dat tot stand kwam in samenwerking met EHRA, ESC, APHRS, CHRS, HRS en LAHRS - een wereldwijde samenwerking waarin ook hartfalenspecialisten en patiëntvertegenwoordigers betrokken zijn. Het document maakt gebruik van een nieuwe iconografie met duidelijke visuele aanduidingen voor aanbevelingssterkte: 'advice to do', 'may be appropriate to do', 'not to do' en 'areas of uncertainty'. Ook de kwaliteit van de onderliggende data wordt visueel weergegeven. Waar harde evidentie ontbreekt, werd consensus gezocht onder experten; aanbevelingen werden enkel opgenomen indien minstens 70 % consensus werd bereikt.

Het document behandelt een breed spectrum aan CSP-gerelateerde onderwerpen, waaronder:

• Vergelijking tussen HBP en LBBAP;
• Pacing bij bradycardie (al dan niet met verminderde LVEF);
• Pace-and-ablate strategieën;
• Sick sinus syndroom;
• Pacing bij hartfalen, met onder meer:
• Non-LBBB-patiënten;
• Non-responders op conventionele CRT;
• Upgrades bij patiënten met pacing geïnduceerde cardiomyopathie (PICM);
• LVEF tussen 35-50 %;
• LOT-CRT en HOT-CRT;
• Toekomstige perspectieven binnen CSP.

CSP in plaats van RV apex pacing

Kevin Vernooy - Maastricht, Nederland

Er werd stilgestaan bij de beschikbare evidentie voor CSP in vergelijking met klassieke RV apicale pacing. Hoewel deze nog beperkt is, zijn er enkele belangrijke studies. De eerste RCT werd gepubliceerd in 2014, waarin patiënten met totaal AV-blok en normale LVEF werden gerandomiseerd naar één jaar RV apicale pacing of his/para-hispacing. De studie toonde een significante daling van de LVEF bij RV-pacing, maar niet bij CSP.⁵ De grootste studie tot nu toe werd in 2018 gepubliceerd, waarin patiënten met een klassieke bradycardie-indicatie werden vergeleken tussen RV-pacing (N = 433) en HBP (N = 304).⁶ Ook hier bleek HBP klinisch superieur. Voor LBBAP zijn gerandomiseerde data voorlopig nog niet voorhanden. Momenteel is er wel een vervolgstudie op de MELOS-studie in peer review, MELOS RELOADED, waarin LBBAP wordt vergeleken met een gematchte cohorte patiënten met RV-pacing met LVEF > 40 % en AVB. De eerste resultaten suggereren een lagere mortaliteit en minder hospitalisaties voor hartfalen bij LBBAP. Daarnaast werd door de spreker nog één belangrijke nuance aangehaald: ongeveer 50 % van de patiënten die een LBBAP-procedure ondergaan, blijken uiteindelijk een LV septale pacing (LVSP) te hebben en dus geen 'echte' CSP. Tot op heden is er echter geen bewijs dat LBBP superieur is aan LVSP bij patiënten met een LVEF > 40 %.⁷

De presentatie eindigde met de aanbevelingen uit het nieuwe internationale consensusdocument, specifiek voor AV-blok als indicatie (figuur 1). Daarnaast kan het passend zijn om CSP in plaats van biventriculaire pacing (BVP) als primaire strategie te kiezen, rekening houdend met de ervaring van de implantateur, bij specifieke patiëntengroepen waarbij een eenvoudiger toestel gewenst is (bijvoorbeeld kwetsbare patiënten, patiënten met een beperkte levensverwachting of patiënten die een kleiner toestel nodig hebben).

CSP als resynchronisatiestrategie

Christophe Leclercq - Rennes, Frankrijk

CSP heeft de voorbije jaren toenemende aandacht gekregen als alternatief voor BVP, voornamelijk door de inherente beperkingen van die laatste. Zo is de plaatsing van een lead in de coronaire sinus niet succesvol in 5 tot 10 % van de patiënten, en blijkt ongeveer één derde van de patiënten geen responder (hoewel non-regressie door sommigen ook als respons wordt aanschouwd). Dit komt vooral voor bij patiënten zonder LBBB en/of met een QRS-duur kleiner dan 150 ms. Daarnaast treden er ook frequent technische problemen op, zoals hoge pacingdrempels en phrenicuszenuwstimulatie. Wat betreft HBP als alternatief voor BVP, is de beschikbare evidentie beperkt. De bestaande RCT's tonen een hoog percentage cross-overs, wat de interpretatie bemoeilijkt. Bovendien blijft HBP technisch uitdagend, met ook hier vaak hoge pacingdrempels tijdens follow-up, evenals beperkte effectiviteit bij distaal gelegen geleidingsstoornissen.

In dit kader wordt LBBAP als een veelbelovend alternatief gezien. LBBAP lijkt tegemoet te komen aan verschillende tekortkomingen van zowel BVP als HBP. Observationele data tonen een vergelijkbare of zelfs grotere verbetering in klinische en elektrische parameters in vergelijking met BVP. Op het moment van het schrijven van het consensusdocument waren er drie kleine RCT's beschikbaar. Hoewel deze studies voornamelijk gebruikmaakten van zachte of surrogaat-eindpunten, waren de resultaten gunstig voor LBBAP ten opzichte van BVP.

Ook bij patiënten die non-responder zijn op conventionele BVP, zijn er enkele kleine observationele reeksen die bemoedigende resultaten met LBBAP laten zien. Voor deze groep ontbreken echter nog gegevens uit gerandomiseerde studies. Deze verzameling van inzichten en data hebben geleid tot het opstellen van een schema binnen het nieuwe consensusdocument (figuur 2).

CSP bij ablatie van de AV-knoop

Jacqueline Joza - Montreal, Canada

De spreker begon met een bespreking van de nadelen van een onregelmatig hartritme, aangeduid als een 'irregularopathie'. Ze legde uit hoe de onregelmatige ventriculaire activatie bij AF op meerdere niveaus schadelijk is:

• Het zorgt voor inefficiënte cardiale mechanica.
• Het beïnvloedt de contractiliteit: lange RR-intervallen geven een verhoogde contractiliteit, korte intervallen zorgen daarentegen voor een afname.
• Er is een verstoorde calciumhomeostase bij patiënten met AF of met onregelmatige pacing.
• De coronaire perfusie is verminderd tijdens AF.
• Er is een verhoogde sympathische zenuwactiviteit.
• De mate van mitralisklepinsufficiëntie is groter tijdens AF dan in sinusritme.
• Tot slot treedt er excentrische remodellering op met een afname van het hartminuutvolume.

Het cumulatieve effect van deze factoren verklaart waarom bij sommige patiënten (tot 13 %) na AV-knoopablatie en pacing, spontaan herstel van sinusritme optreedt (dus door het verdwijnen van de irregularopathie).

Door CSP is er hernieuwde interesse in pace and ablate, mede doordat we dankzij fysiologisch pacen minder terughoudend zijn geworden om patiënten afhankelijk te maken van pacing. Sinds 2021 verschenen meerdere kleine observationele studies over CSP in het kader van AVN-ablatie. De eerste gerandomiseerde studie was ALTERNATIVE-AF, gepubliceerd in 2022.⁸ Deze toonde een significant grotere verbetering in LVEF bij HBP in vergelijking met BVP. Voor LBBAP zijn er momenteel nog geen RCT's beschikbaar in dit domein, maar wel enkele grotere observationele cohorten die eveneens gunstige resultaten rapporteren. Figuur 3 toont een schematische weergave van de indicatie voor CSP binnen dit domein volgens het nieuwe consensusdocument.

HOT-CRT en LOT-CRT

Marek Jastrzębski - Krakau, Polen

Tot slot werd er stilgestaan dat CSP, met name bij patiënten met ernstig zieke geleidingssystemen, niet altijd resulteert in een smal, fysiologisch QRS-complex. In zulke gevallen kan het toevoegen van een bijkomende coronaire sinus-lead alsnog van waarde zijn. Het idee hierachter is om het beste van twee werelden te combineren: enerzijds de proximale activatie via CSP, en anderzijds de mogelijkheid tot laterale LV-activatie via BVP. De vraag 'wanneer een tweede CRT-lead bij te plaatsen' werd vervolgens verder uitgediept. Dit blijft een open vraag, omdat de wetenschappelijke evidentie nog zeer beperkt is. In de praktijk is het in elk geval zinvol om een tweede lead te overwegen wanneer het QRS-complex dat voortkomt uit CSP niet fysiologisch is. Een nuttige parameter hierbij is de activatie van de laterale wand van het LV, met name beoordeeld via de V6 R-wave peak time (V6RWPT). Indien deze tijd kort is - onder de 75 ms - wordt dit als fysiologisch beschouwd en is het toevoegen van een extra lead meestal niet nodig. Bij hartfalenpatiënten lukt het echter vaak niet om met CSP echte LBB-capture te bereiken. Dit resulteert dan in een langere V6RWPT, en het ontbreken van een R-prime in V1. In deze gevallen is het aangewezen een bijkomende CS-lead te overwegen. Tabel 1 geeft een volledig overzicht van de parameters die kunnen worden gebruikt om te evalueren of HOT/LOT-CRT aangewezen is.

De evidentie hiervoor is voorlopig beperkt: drie observationele reeksen voor HOT-CRT en vier voor LOT-CRT, met in totaal 282 patiënten. Ondanks het ontbreken van RCT's, tonen deze studies wel een superieure elektrische synchronisatie in vergelijking met BVP of CSP alleen. Sommige reeksen rapporteerden ook verbeterde echografische en hemodynamische parameters met HOT/LOT-CRT tegenover de andere strategieën.

Om die reden wordt in het consensusdocument HOT/LOT-CRT als 'may be appropriate to do' bij suboptimale electrocardiografische resultaten bij CSP of BVP alleen, rekening houdend met de ervaring van de implanteur en risicobaten voor de patiënt.

Referenties

1. Glikson, M., Burri, H., Abdin, A., Cano, O., Curila, K., De Pooter, J. et al. European Society of Cardiology (ESC) clinical consensus statement on indications for conduction system pacing, with special contribution of the European Heart Rhythm Association of the ESC and endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society, the Canadian Heart Rhythm Society, the Heart Rhythm Society, and the Latin American Heart Rhythm Society. Europace, 2025, 27 (4).
2. Taborsky, M., Kautzner, J., Fedorco, M., Curila, K., Wunschova, H., Pyszko, J. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Translation of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. [Czech]. Cor et Vasa, 2022, 64 (Supplement 2), 7-86.
3. Chung, M.K., Patton, K.K., Lau, C.P., Dal Forno, A.R.J., Al-Khatib, S.M., Arora, V. et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm, 2023, 20 (9), e17-e91.
4. Trines, S.A., Moore, P., Burri, H., Gonçalves Nunes, S., Massoullié, G., Merino, J.L. et al. 2024 updated European Heart Rhythm Association core curriculum for physicians and allied professionals: a statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Europace, 2024, 26 (11).
5. Kronborg, M.B., Mortensen, P.T., Poulsen, S.H., Gerdes, J.C., Jensen, H.K., Nielsen, J.C. His or para-His pacing preserves left ventricular function in atrioventricular block: a double-blind, randomized, crossover study. Europace, 2014, 16 (8), 1189-1196.
6. Abdelrahman, M., Subzposh, F.A, Beer, D., Durr, B., Naperkowski, A., Sun, H. et al. Clinical Outcomes of His Bundle Pacing Compared to Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol, 2018, 71 (20), 2319-2330.
7. Cano, Ó., Jover, P., Ayala, H.D., Navarrete- Navarro, J., Osca, J., Izquierdo, M. et al. Left bundle branch pacing versus left ventricular septal pacing as a primary procedural endpoint during left bundle branch area pacing: Evaluation of two different implant strategies. J Cardiovasc Electrophysiol, 2024, 35 (1), 120-129.
8. Huang, W., Wang, S., Su, L., Fu, G., Su, Y., Chen, K. et al. His-bundle pacing vs biventricular pacing following atrioventricular nodal ablation in patients with atrial fibrillation and reduced ejection fraction: A multicenter, randomized, crossover study-The ALTERNATIVE-AF trial. Heart Rhythm, 2022, 19 (12), 1948-1955.