Congresverslag - BIWAC Congress on acute cardiac care

Op 9 mei 2025 organiseerde de Belgian Interdisciplinary Working Group on Acute Cardiology (BIWAC) de 8ste editie van het Acute cardiac care-congres. Het programma bestond uit zes sessies, met als centrale onderwerpen: acuut hartfalen, tijdelijke mechanische circulatoire ondersteuning bij cardiogene shock, antitrombotische therapie bij acuut coronair syndroom, longembolie, aritmieën op intensieve zorgen, en eCPR. Hieronder volgt een verslag van de laatstgenoemde sessie.

Na een plotse hartstilstand blijft de kans op overleving met gunstige neurologische uitkomst gering.¹ Extracorporele cardiopulmonale resuscitatie (eCPR) betekent de toepassing van veno-arteriele extracorporele membraanoxygenatie (VA-ECMO) in de setting van refractair cardiaal arrest. Het eerste verslag van succesvol humaan gebruik dateert uit 1966.² Sindsdien kent de techniek een gestage opmars, hoewel de toepassing zich momenteel nog beperkt tot minder dan 5 % van de gevallen van cardiaal arrest.^1,3

To cannulate or not, that's the question

Tharusan Thevathasan - ICU Charité University Hospital Berlin

De implementatie van eCPR in de dagelijkse praktijk gaat gepaard met verschillende uitdagingen, waaronder organisatorische en logistieke knelpunten, infrastructurele beperkingen, intensieve inzet van middelen en personeel, en zorgvuldige patiëntselectie.

Tot op heden is de wetenschappelijke evidentie voor de impact van eCPR op de klinische uitkomsten eerder beperkt en conflicterend. De beschikbare data zijn enerzijds afkomstig uit observationele studies onderhevig aan bias, en anderzijds uit een aantal gerandomiseerde, niet-geblindeerde studies met aanzienlijke heterogeniteit.^4,5 De drie beschikbare gerandomiseerde studies (samengevat in tabel 1) hanteerden vergelijkbare criteria voor patiëntrekrutering, zoals leeftijd, initieel hartritme, vermoedelijke etiologie en comorbiditeiten. De precieze invulling van deze criteria verschilde evenwel aanzienlijk tussen de studies.^5-7 In de ARREST- en Prague OHCA-studies werd gebruikgemaakt van een uitgebreid en gedetailleerd protocol dat de zorg voor deze patiënten beschreef van prehospitaal tot aanpak op intensieve zorgen. In de INCEPTION-studie was dit minder gestroomlijnd.

De meest recente richtlijnen van de European Resuscitation Council (ERC, 2021), de American Heart Association (AHA, 2023) en de International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, 2024) adviseren om eCPR te overwegen als noodtherapie bij cardiaal arrest met falen van conventionele behandeling.^8-10 Er worden evenwel geen specifieke criteria voor patiëntselectie voorgesteld. In het consensusdocument van de Extracorporeal Life Support Organization (ELSO, 2021) - weliswaar opgesteld vóór de publicatie van de meeste gerandomiseerde data - wordt een voorbeeld gegeven van mogelijke inclusiecriteria voor eCPR (tabel 2), maar met het advies om vooral lokaal overeengekomen criteria te hanteren.¹¹

Zowel in het AHA- als ILCOR-document wordt benadrukt dat additionele data met betrekking tot patiëntselectie noodzakelijk zijn.^9,10 Hierbij moet ook worden opgemerkt dat het vrouwelijke geslacht sterk ondervertegenwoordigd is in de beschouwde studies (minder dan 15 % van de gerekruteerde patiënten).¹⁰

De algemene consensus op basis van de beschikbare data is dat de toepassing van eCPR potentieel levens kan redden van jonge patiënten (< 65-70 jaar) zonder majeure comorbiditeiten bij een cardiaal arrest met getuigen en onmiddellijke opstart CPR door omstaanders (witnessed cardiac arrest with bystander CPR) en een schokbaar ritme als initieel ritme. Daarnaast moet de infrastructuur en logistiek optimaal zijn om de tijd tot opstart van VA-ECMO te beperken (< 60 minuten na arrest).

Zowel de beslissing om eCPR toe te passen als de daadwerkelijke opstart zijn tijdkritisch. Een bijkomende moeilijkheid inzake patiëntselectie is dat cruciale patiëntgegevens, zoals comorbiditeiten, vaak ontbreken wanneer beslist moet worden tot het al dan niet opstarten van eCPR. Hierbij is het gerechtvaardigd om ook tijdens de opstartfase de mogelijkheid open te houden om de therapie stop te zetten wanneer nieuwe klinische informatie daartoe aanleiding geeft. VA-ECMO moet steeds worden beschouwd als een overbruggingsstrategie, hetzij tot het verkrijgen van bijkomende informatie zoals bovenvermeld (bridge to seeking further information), hetzij tot verdere therapie of herstel, of tot het staken van behandeling.¹¹ Tharusan Thevathasan pleitte er ook voor om aandacht te hebben voor bridge to organ donation. Dit gaat evenwel gepaard met belangrijke ethische uitdagingen.

Essential components for building a successful program

Dinis Dos Reis Miranda - ICU Erasmus MC Rotterdam

De tijdsduur van verminderde circulatie (low-flow) is een essentiële determinant van de uitkomst bij een hartstilstand.¹² Zowel bij conventionele als bij extracorporele CPR daalt de kortetermijnoverleving sterk naarmate de duur van de low-flow toeneemt. Deze afname in overleving is evenwel minder uitgesproken bij eCPR (figuur 1).¹³ Daarnaast gaat een langere no- of low-flowperiode gepaard met een verhoogd risico op complicaties onder de vorm van het post-cardiaal arrest syndroom (met onder meer systemische ischemie-reperfusierespons, verstoorde coagulatie en hyperfibrinolyse, hersenschade en myocardiale disfunctie).^14,15

Ondanks deze observaties bedroeg in de recente gerandomiseerde eCPRstudies (ARREST, Prague OHCA, INCEPTION) de tijd tot start van VA-ECMO-flow respectievelijk 59 minuten (gemiddeld), 61 minuten (mediaan) en 74 minuten (mediaan).^5-7 Hierbij komt dat veel centra geen 24/7 eCPR-dienstverlening kunnen aanbieden en de aanrijtijden in rurale gebieden aanzienlijk kunnen oplopen. Deze beperkingen hebben geleid tot hernieuwde aandacht voor prehospitaal eCPR, een strategie die voor het eerst werd beschreven in Parijs in 2011, maar waarvoor op dit moment geen harde evidentie bestaat.^10,16,17

De ON-SCENE-studie onderzoekt of het opstarten van eCPR op de plaats van arrest de tijd tot ECMO-ondersteuning kan verkorten en zo de prognose na OHCA kan verbeteren.¹⁸ De studie wordt gefaseerd uitgerold in Nederland volgens een niet-gerandomiseerd stepped wedgedesign (figuur 2). Met name worden de bestaande medische helikopterdiensten (Helicopter Emergency Medical Services (HEMS)-teams) gradueel uitgerust met de mogelijkheid om eCPR te initiëren. In de interventiegroep zal het HEMS-personeel ECMO opstarten zo voldaan wordt aan de in- en exclusiecriteria. In de controlegroep wordt het HEMS-team eveneens uitgestuurd, maar is er (nog) geen mogelijkheid tot prehospitaal opstart van eCPR (door afwezigheid van training en materiaal). De doelpopulatie betreft patiënten met een waargenomen OHCA tussen de leeftijd van 18-50 jaar, met als initieel ritme VF/polsloze VT of PEA met sterk vermoeden van longembolie, en refractair cardiaal arrest gedurende 20-45 minuten. Het primaire eindpunt is overleving bij ontslag. Secundaire eindpunten zijn de neurologische uitkomst, quality-adjusted life years (QALYs) en kosten voor de gezondheidszorg. De eerste ervaringen binnen deze studie zijn veelbelovend, zowel qua technische en operationele haalbaarheid, als wat betreft casuïstiek met spectaculair herstel van bewustzijn na de start van ECMO-flow. Enerzijds vergt dit een grote inspanning op het gebied van training en beschikbaarheid van medisch personeel. Anderzijds zou dit op termijn kosten kunnen besparen door snelle deventilatie en extubatie van deze patiënten, verkorting van de ligduur op intensieve zorgen en betere neurologisch uitkomst met hogere kans op terugkeer naar huis en op termijn naar werkbekwaamheid. De inclusieperiode van de ON-SCENE-studie wordt afgerond medio 2025. Er wordt hoopvol uitgekeken naar de resultaten.

Referenties

1. Verdonschot, R., Buissant des Amorie, F.I., Koopman, S., Rietdijk, W.J.R., Ko, S.Y., Sharma, U.R.U. et al. Eligibility of cardiac arrest patients for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and their clinical characteristics: a retrospective two-centre study. Eur J Emerg Med, 2024, 31 (2), 118-126.
2. Kennedy, J.H. The role of assisted circulation in cardiac resuscitation. JAMA, 1966, 197, 615-618.
3. Richardson, A.S., Schmidt, M., Bailey, M., Pellegrino, V.A., Rycus, P.T., Pilcher, D.V. ECMO Cardio-Pulmonary Resuscitation (ECPR), trends in survival from an international multicentre cohort study over 12-years. Resuscitation, 2017, 112, 34-40.
4. Holmberg, M.J., Granfeldt, A., Guerguerian, A.M., Sandroni, C., Hsu, C.H., Gardner, R.M. et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: An updated systematic review. Resuscitation, 2023, 182, 109665.
5. Suverein, M.M., Delnoij, T.S.R., Lorusso, R., Bruinsma, G.J.B.B., Otterspoor, L., Kraemer, C.V.E. et al. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med, 2023, 388 (4), 299-309.
6. Yannopoulos, D., Bartos, J., Raveendran, G., Walser, E., Connett, J., Murray, T.A. et al. Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiac arrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, single centre, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2020, 396 (10265), 1807-1816.
7. Belohlavek, J., Smalcova, J., Rob, D., Franek, O., Smid, O., Pokorna, M. et al. Effect of Intra-arrest Transport, Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessment and Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2022, 327 (8), 737-747.
8. Perkins, G.D., Graesner, J.T., Semeraro, F., Olasveengen, T., Soar, J., Lott, C. et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation, 2021, 161, 1-60.
9. Perman, S.M., Elmer, J., Maciel, C.B., Uzendu, A., May, T., Mumma, B.E. et al. 2023 American Heart Association Focused Update on Adult Advanced Cardiovascular Life Support: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2024, 149 (5), e254-e273.
10. Greif, R., Bray, J.E., Djarv, T., Drennan, I.R., Liley, H.G., Ng. K-C. et al. 2024 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation, 2024, 150 (4), e580-e687.
11. Richardson, A.S.C., Tonna, J.E., Nanjayya, V., Nixon, P., Abrams, D.C., Raman, L. et al. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adults. Interim Guideline Consensus Statement From the Extracorporeal Life Support Organization. ASAIO, 2021, 67 (3), 221-228.
12. Inoue, A., Hifumi, T., Sakamoto, T., Kuroda, Y. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Adult Patients. J Am Heart Assoc, 2020, 9 (7), e015291.
13. Mandigers, L., Boersma, E., den Uil, C.A., Gommers, D., Bělohlávek, J., Belliato, M. et al. Systematic review and meta-analysis comparing low-flow duration of extracorporeal and conventional cardiopulmonary resuscitation. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2022, 35 (4).
14. Wada, T. Coagulofibrinolytic Changes in Patients with Post-cardiac Arrest Syndrome. Front Med, 2017, 4, 156.
15. Neumar, R.W., Nolan, J.P., Adrie, C., Aibiki, M., Berg, R.A., Böttiger, B.W. et al. Postcardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, European Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation Council of Southern Africa); the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; and the Stroke Council. Circulation, 2008, 118 (23), 2452-2483.
16. Lebreton, G., Pozzi, M., Luyt, C.E., Chastre, J., Carli, P., Pavie, A. et al. Out-of-hospital extra-corporeal life support implantation during refractory cardiac arrest in a halfmarathon runner. Resuscitation, 2011, 82 (9), 1239-1242.
17. Jones, D., Daglish, F.M., Tanner, B.M., Wilkie, F.J.M. A review of pre-hospital extracorporeal cardiopulmonary resuscitation and its potential application in the North East of England. Int J Emerg Med, 2024, 17 (1), 7.
18. Ali, S., Moors, X., van Schuppen, H., Mommers, L., Weelink, E., Meuwese, C.L. et al. A national multi centre pre-hospital ECPR stepped wedge study; design and rationale of the ON-SCENE study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2024, 32 (1), 31.