Casusbeschrijving

Een 86-jarige man met een éénmalige episode van voorkamerflutter meldt zich aan met duizeligheidsklachten en een onregelmatige pols. Het ecg (figuur 1A) toont een 'regelmatig onregelmatig' ritme. Verklaar het onderliggende mechanisme.

Analyse van het ecg

De basislijn ter hoogte van de inferiorafleidingen (II, III en aVF) toont een duidelijk zaagtandpatroon typisch voor een tegenwijzerzin verlopende voorkamerflutter. De cycluslengte van de voorkamerflutter bedraagt 267 ms (inset figuur 1B). Op ventriculair niveau zien we een typisch patroon van 'grouped beating': de QRS-complexen komen voor in groepjes van twee en ieder groepje van twee herhaalt zich (figuur 1B). Een gedetailleerde analyse van de opeenvolgende RR-intervallen toont 1) dat de RR-intervallen binnen een groep (600 ms) en tussen de groep (1000 ms) steeds terugkomen en 2) dat de som van de RR-intervallen binnen een groep en tussen een groep (1600 ms) een perfect veelvoud is van de cycluslengte van de onderliggende voorkamerflutter. Ten slotte zien we dat de timing van de fluttergolf ten opzichte van het QRS-complex aan het begin van de groep steeds dezelfde is, maar verschillend is van de timing van de fluttergolf ten opzichte van het QRS-complex binnen de groep die zich weliswaar ook steeds herhaalt.

De enige mogelijke verklaring voor deze observaties is de aanwezigheid tijdens voorkamerflutter van een simultaan blok in de AV-knoop op twee verschillende niveaus waarbij er een proximaal stabiel 2:1 AV-blok bestaat en een distaal 3:2 AV-wenckebach-blok zoals weergegeven in het ladderdiagram (figuur 2).^{1, 2} Het proximale 2:1 blok verklaart waarom het interval gemeten tussen de QRS-complexen aan het begin van iedere groep een veelvoud is van de onderliggende voorkamerflutter-cycluslengte, het distale stabiele 3:2 wenckebachgedrag verklaart het fenomeen van grouped beating en de wisselende timing van de fluttergolf ten opzichte van het QRS-complex.

Referenties

1. Slama, R., Leclercq, J.F., Rosengarten, M., Coumel, P., Bouvrain, Y. Multilevel block in the atrioventricular node during atrial tachycardia and flutter alternating with Wenckebach phenomenon. Br Heart J, 1979, 42 (4), 463-470.
2. Tanaka, K., Fujimura, O. Analysis of variable conduction ratios into the atrioventricular node during atrial flutter: Multilevel block theory. HeartRhythm Case Rep, 2019, 5 (5), 274-276.