Hartfalen confronteert ons dagelijks met paradoxen. Patiënten vertonen symptomen van vochtretentie, maar klagen evenzeer over dorst bij diureticagebruik. We zoeken verlichting van congestieve symptomen, maar leggen tegelijkertijd restricties op die de levenskwaliteit ondermijnen. De FRESH-UP-studie, recent nog gepresenteerd tijdens een ESC-webinar (https://esc365.escardio.org/event/2031), blaast nieuw leven in de discussie rond vochtrestrictie bij chronisch hartfalen. Deze webinar bracht een dynamische dialoog tussen klinische realiteit, fysiologische nuance en de meest recente Europese adviezen. Tijd voor een kritische terugblik.

FRESH-UP-studie: opzet en resultaten

De Fluid REStriction in Heart Failure vs Liberal Fluid UPtake (FRESH-UP)-studie onderzocht een langgekoesterde praktijk: het beperken van vochtinname bij hart falenpatiënten.^{1, 2} Ondanks de brede toepassing in de kliniek, is het bewijs voor deze aanpak beperkt en vooral gebaseerd op klinische intuïtie.

In deze multicenter, open-label, gerandomiseerde trial werden 504 ambulante patiënten met chronisch hartfalen (NYHA-klasse II-III) toegewezen aan óf een vochtrestrictie van maximaal 1,5 l/dag, óf een liberaal beleid zonder opgelegde limieten (figuur 1). De primaire uitkomstmaat was de verandering in gezondheidsstatus na drie maanden, beoordeeld met de sterk gevalideerde Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary Score (KCCQ-OSS). Secundaire eindpunten waren het dorstgevoel en klinische events zoals mortaliteit, ziekenhuisopnames, diureticanood of achteruitgang in nierfunctie over een periode van zes maanden.

De resultaten spraken voor zich: bij patienten die randomisatie naar een liberaal vochtbeleid ondergingen, verbeterde de kwaliteit van leven, terwijl deze bij de restrictiegroep licht afnam. Het verschil tussen beide groepen bereikte echter geen statistische significantie (KCCQ-OSS 74,0 vs. 72,2; p = 0,06). Opvallend was wel dat de restrictiegroep een beduidend hogere dorstlast rapporteerde. Wat betreft veiligheidsuitkomsten - waaronder sterfte, ziekenhuisopnames en de nood aan diuretica - werden geen verschillen vastgesteld. Deze bevindingen tonen aan dat strikte vochtrestrictie geen klinisch voordeel oplevert en mogelijk de kwaliteit van leven schaadt. Het idee dat we congestie kunnen beheersen door waterinname te beperken, verdient herziening.

Fysiologische reflectie: de balans tussen hydratatie en congestie

De traditionele redenering achter vochtrestrictie is eenvoudig: een zwak hart leidt tot vochtretentie, dus minder drinken lijkt logisch. Moderne fysiologische inzichten laten echter zien dat deze logica te simplistisch is.³

In hartfalen wordt een complexe neurohormonale cascade geactiveerd (RAAS, sympathisch zenuwstelsel, vasopressine). Hoewel deze systemen in de acute fase nuttig zijn, kunnen ze bij chronisch hartfalen leiden tot een gestoorde natriumen waterbalans. Bij patiënten die behandeld worden met optimale medicatie (zoals in de FRESH-UP-trial) blijven de osmoregulatie en dorstprikkel vaak intact. Het lichaam kan doorgaans zelf een overschot aan vocht uitscheiden, tenzij er sprake is van vergevorderd hartfalen of ernstige hyponatriëmie.

Een essentieel principe dat vaak over het hoofd wordt gezien, is dat natriumverlies belangrijker is dan waterverlies bij de behandeling van congestie. Urine is immers altijd hypotoon ten opzichte van plasma. Dit betekent dat de nieren water verliezen in verhouding tot zout, en dat adequate hydratatie noodzakelijk is om natrium effectief te kunnen uitscheiden. Een rigoureuze vochtrestrictie kan deze natriurese belemmeren, waardoor decongestieve therapie minder efficiënt wordt en de kans op elektrolytenstoornissen toeneemt.

Strikte vochtrestrictie kan bovendien paradoxale effecten hebben. Het stimuleert vasopressine-secretie en verhoogt de concentratie van natrium in het serum, waardoor de nieren hun waterretentie maximaliseren. Het resultaat is dat patiënten minder drinken, maar relatief meer vocht vasthouden. Daarnaast kan de constante dorstprikkel de therapietrouw ondermijnen en het welzijn van de patiënt negatief beïnvloeden. Voor een diepgaande reflectie op de onderliggende fysiologie verwijzen we graag naar het recente consensusdocument van de Heart Failure Association (HFA), dat uitgebreid ingaat op de mechanismen van water- en zoutbalans bij hartfalen.³ Het voorspelde reeds op basis van de (patho) fysiologie de resultaten van FRESH-UP-trial.

Europese richtlijnen: van dogma naar nuance

De ESC-richtlijnen (2021) hebben reeds afstand genomen van het rigide voorschrijven van vochtrestrictie.⁴ Waar voorheen standaardbeperkingen werden gehanteerd, adviseren de richtlijnen nu een meer terughoudende aanpak: een beperking tot 1,5-2 l/dag wordt enkel overwogen bij patiënten met ernstige symptomen, met name bij hyponatriëmie of refractaire congestie. Tegelijkertijd benadrukken de richtlijnen om excessieve vochtinname te vermijden, ook bij chronischehartfalenpatiënten. Het recente consensusdocument van de HFA gaat hierin nog een stap verder, zoals samengevat in figuur 2. Het stelt dat vocht- (en zout)-restrictie zelden noodzakelijk zijn bij hartfalen onder optimale medicamenteuze behandeling en dat 'drinken volgens dorst' de standaardaanpak mag zijn.

Slotbeschouwing met een aangeboren hartaandoening

De FRESH-UP-trial nodigt ons uit om een oude gewoonte kritisch te herzien. Vochtrestrictie blijkt geen merkbare voordelen te bieden en kan de levenskwaliteit schaden. Als clinici moeten we durven luisteren naar zowel de fysiologie als de ervaringen van onze patiënten. Dorst is geen vijand, maar een signaal dat we misschien te veel beperken. We moeten leren het verschil te zien tussen congestie en hydratatie; congestie willen we weg, hydratatie mogen we koesteren.

Referenties

1. Herrmann, J.J., Beckers-Wesche, F., Baltussen, L.E.H.J.M., Verdijk, M.H.I., Bellersen, L., Brunner-La Rocca, H-P. et al. Fluid REStriction in Heart Failure vs Liberal Fluid UPtake: Rationale and Design of the Randomized FRESH-UP Study. J Card Fail, 2022, 28 (10), 1522-1530.
2. Herrmann, J.J., Brunner-La Rocca, H.P., Baltussen, L.E.H.J.M., Beckers-Wesche, F., Bekkers, S.C.A.M., Bellersen L. et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med, 2025, 31 (6), 2062-2068.
3. Mullens, W., Damman, K., Dhont, S., Banerjee, D., Bayes-Genis, A., Cannata, A. et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 2024, 26 (4), 730-741.
4. McDonagh, T.A., Metra, M., Adamo, M., Gardner, R.S., Baumbach, A., Böhm, M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureDeveloped by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2021, 42 (36), 3599-3726.